.RU

Книга издана при содействии фонда Inter Nationes (Германия) - страница 13



- Хм, хм.

- Как будто ее полгода не кормили. И ест и - бежит к другой клетке и сжирает также мясо у другой собаки!

- Угмм.

- И все больше, сожрала все.

- Так, так.

- Но совсем быстро, вот какая проворная!

- Им нужно было гораздо больше, чем Вы думали.

- Так много я совсем не могла принести!

- Да, ну ничего.

- Да, но ведь теперь я не могу выпустить других собак.

- Что теперь делает первая собака?

- Она несется прочь, но не спрашивайте, как.

- Куда?

- По направлению в гору.


- Откуда Вы пришли?

- Да, потом в эту деревню.

- Ах да? Пойдите за ней.

- Угу, люди такие: некоторые стоят на улице, как это принято в деревне, один там стоит и болтает, другой в саду; итак - когда они увидели собаку, они все убегают... и у меня такое чувство, что они все сейчас запирают двери, им страшно. А собака бежит все время дальше, я больше не могу за ней поспевать.

- От чего же? Следуйте все время за ней! Вы возьмете велосипед и поедете за ней.

- Она несется, однако, как... Эта собака сумасшедшая!

- Да, да, но, тем не менее, мы не хотим терять ее из глаз.

- О, но тут мне придется жутко мчаться. Она мчится все дальше.

- Да.

- И потом вдруг опять... - в гору.

- Да-а.

- Тут горный домик, и тут она бросается на дверь, и лает, и рычит, и неистовствует тут у двери, как сумасшедшая.

- Да.

- И внутри я слышу голоса, и пытаюсь заглянуть в окно, собака ничего мне не делает.

- Да.

- Теперь я могу отважиться приблизиться к собаке.

- Ага.

- Я вглядываюсь в окно, там мужчина. Он выглядит ужасающе. Такой по-настоящему растрепанный и... и как преступник.

- Вглядитесь-ка поточнее!

- Совсем, ...действительно злое и... противное лицо.

- Да.

- И - его глаза!..

- Да, вглядитесь ему в глаза, вглядитесь-ка пристально!

- Гневные, совсем холодные.

- Да-а.

- Глаза застывшие... Теперь я знаю, что он делает: он берет ружье!

- Ага.

- Ведь ему сейчас страшно. Тогда мужчине придется что-то сделать с собаками.

- О да, ага.

- Собака - она тявкает, и лает, и кидается на дверь, и дверь распахивается.

- Да.

- Собака - она... она кидается на мужчину. Он кричит - и это настоящая борьба.

- Хм, будьте внимательны.

- И... он застрелил собаку насмерть.

- Действительно?

- Хм, еще добивает ее.

- Угмм. Это кобель или сука, Вы можете это разобрать?

- ...Сука.

- Хм, он ее застрелил?

- Да-а.


- И?

- Она умерла сразу же. Мужчина тоже весь забрызган кровью. На это совершенно ужасно смотреть.

- Он тоже ранен или что?

- Да, ведь собака его до этого уже покусала, они ведь сначала друг с другом боролись.

- Да, да.

- А потом он улучил подходящую минуту и - смог еще в нее выстрелить.

- Угмм, да.

- Мужчина выскакивает с ружьем. В направлении меня - я спряталась. Ведь я стараюсь, чтобы меня не видели.

- Угмм.

- У него такой мотоцикл, и он мчится - вскакивает на него и мчится в направлении, откуда и прибежала собака.

- Да.

- Он едет туда... А там наверху, на лугу... он ведь не может спуститься вниз, и тут он должен идти пешком, он идет вниз по склону.

- А Вы быстро идете за ним и освобождате собак?

- Я прячусь позади.

- Вы не можете отпустить собак?

- Не-е, это... Я с этим не справлюсь, он же далеко передо мной.

- Нет? Ах так, я думал, Вы можете это быстро -

- Не-е.

Комментарий. Останавливаться на деталях психодинамики не входит в задачи моей демонстрации. Появление дождя могло быть, по-видимому, связано с тенденцией к наказанию, а запертые собаки связаны, видимо, с отколовшимися агрессивными импульсами. У пациентки сама по себе возникла естественная мысль успокоить собак, накормив их. Это соответствует и режиссерскому принципу кормления в КПО, который ей, конечно же, был незнаком. А в связи с появившимся мужчиной она ассоциирует пожилого, похожего на бродягу мужчину, которого она однажды испугалась в темном купе поезда. Она также увидела в нем некоторое сходство со своим отцом, которого, мертвецки пьяного, она должна была иногда дома раздевать по приказанию матери.

Этот пример характерен для хорошо организованного ассоциативного процесса пациентки, плодотворного как в диагностическом, так и в психотерапевтическом отношении. Конфликтные моменты могут быть преодолены при поддержке психотерапевта. Ситуации стресса, удивление и недоумение, ужас и страх могут быть пережиты и выстраданы. Такое освобождение защитных импульсов и их осторожное прорабатывание открывает важные психотерапевтические возможности. Благодаря этому, Я испытывает поддержку и подкрепление.

Очевидно, что в этом психотерапевтическом примере проявляется некоторое самораскрытие личности, - по меньшей мере, некоторых ее компонентов. Например, я имею в виду агрессивные импульсы, которые впервые проявляются в образах и пробных действиях в КПО данной пациентки. Однако, выраженного нарушения процесса и управления Я не наблюдается. Я имею в виду упомянутые отклонения в ходе психотерапии, на которых здесь остановлюсь еще лишь вскользь, а также фрагментированную форму течения психотерапии, которую я сейчас коротко охарактеризую, так как это относится к проблеме ведения.

В таких экстремальных случаях установление какого-то стандартного мотива, который можно было бы спокойно рассматривать, оказывается иногда уже затруднительным. Воображаемая сцена развивается от одного короткого пассажа к другому, внезапно как бы перескакивает. Такие пассажи образуют определенную внутреннюю последовательность или же более отрывочно следуют друг за другом короткими фрагментами. Как только психотерапевт пытается вмешаться, хотя бы в форме намека, образ обрывается и возникает другой. Таким образом,


психотерапевт вскоре чувствует себя вынужденным полностью воздерживаться от какого бы то ни было воздействия. Он чувствует себя в значительной мере выключенным из ожидаемого диалогического процесса. Ему ничего не остается, как через определенные промежутки времени давать сигналы, что он внимательно слушает. Во всяком случае, он всякий раз оказывается в затруднительном положении именно тогда, когда он пытается, в соответствии с техникой основной ступени КПО, “удержать” пациента на каком-то элементе образа, чтобы поточнее его рассмотреть или вообще воспринимать его в его эмоциональном тоне.

Естественно, существует много вариантов, занимающих промежуточное положение между такими отрывочными сценическими переживаниями и последовательным сценарием, как в нашем примере. Однако при средней степени выраженности, а также в экстремальной форме уже в начале сеанса КПО трудно вообще представить образ. Мы вспоминаем в этой связи о том, что техника, предписывающая исходить при переживании образов от стандартных мотивов, основывалась отчасти на том, что это - стартовая позиция, чтобы запустить сновидение наяву. “Вхождение” у пациентов с оживленной ассоциативной образной продукцией может, однако, ограничиться и неструктурированным началом в форме относительно неопределенных заданий - в виде намека. После установления состояния расслабления можно, например, сказать: “Может быть, для начала Вам стоит исходить из картины ландшафта, подходящей сейчас Вашему настроению,” - или: “Если Вы хорошо расслабились, пусть у Вас сейчас просто появятся образы, возникающие сами собой,” - или: “Подождите, что появится в образах, и понаблюдайте, как можно внимательнее, эти образы; опишите мне эти образы, а также и чувства, которые с ними связаны.”

Таково вхождение в переживание образов. Решение следующего вопроса - как следует строить ведение КПО и психотерапевтическое воздействие - зависит от понимания особенностей пациента.

Как правило, это люди с чрезвычайно сильными нарушениями. Они не только одарены яркой фантазией, но и зачастую страдают неврозом с сильной истерической или нарциссической структурой, сопровождаемым очень ранним структурным дефицитом в развитии Я. Среди прочего, патологичность проявляется в том, что они находятся в сильном внутреннем напряжении или длительном эмоционально-аффективном возбуждении. Такое возбуждение побуждает их как бы быстро “перескакивать” с одного образа на другой, чтобы таким образом снять напряжение. Если исследовать эти отрывочные фрагменты при помощи последующего разбора магнитофонной записи, то в экстремальных случаях становится видно своеобразное перескакивание от одного короткого образа к другому, обусловленное, очевидно, быстро включающейся защитой. Это заметно по тому, как после одного образа быстро надвигается следующий. Первую сцену нужно еше продолжать, а это в итоге не получается. Особенно отчетливо такой внезапный “скачок” виден именно тогда, когда психотерапевт спрашивает о какой-то детали образа или о сопровождающем его эмоциональном тоне. То же самое происходит, когда он пытается предложить интерпретирующую помощь, как бы осторожно он это ни делал. Это может быть вызвано даже одной только попыткой вербализовать эмоциональное переживание при помощи какой-то реплики.

Другими словами, большая часть того, что я рекомендовал прежде в качестве правильного (регулярного) стиля ведения сновидения наяву, здесь больше не имеет силы. Из всего сказанного становится ясно, что в принципе речь здесь может идти о внутренне очень напряженных, беспокойных или даже хаотичных людях. Следует думать, что их внутренняя торопливость и беспокойство отчасти могут быть определены также и чрезвычайно высоким уровнем притязаний. Некоторые пациенты полагают также, что тем самым они должны что-то предлагать психотерапевту, что-то ему демонстрировать. Поэтому их сцены КПО часто интересны благодаря причудливым и кажущимся сюрреалистическими образам, полным фантазии.

Поэтому в редких случаях фрагментированной формы протекания психотерапии простой принцип гласит: как можно меньше воздействовать, лучше всего не структурировать и не направлять. В гораздо большей степени такого человека нужно сначала - предоставив ему полную свободу действий - подвести к тому, чтобы при всей своей впечатлительности и внезапных скачках, даже при фрагментировании содержания образов, он произносил вслух,


т. е. вербализировал, все, что ему представляется. Все принимается: любая причуда и бессмысленность образов, любой оттенок эмоциональной холодности или эмоциональных вспышек, слезы, возможное мягкое, кроткое или слишком сентиментальное настроение и т. д. Это может продолжаться в течение нескольких или многих сеансов. Во всяком случае, цель - постараться удержать отдельные образы для точного рассмотрения - не достигается и воспринимается только как мешающая и ограничивающая. Как показывает мой опыт, оправдывает себя четко соблюдаемое терпение и остающаяся неизменной благожелательная позиция психотерапевта. В подавляющем большинстве таких случаев поле имагинаций затем все же организуется на луге, постепенно все лучше. Медленно, иногда требуя большого терпения психотерапевта, структурируются затем и более длинные непрерывные сцены. От сеанса к сеансу они постепенно дополняются, превращаясь в конфликтную картину. Такая картина проглядывается в общем-то уже и раньше, если искать в кажущихся еще бессмысленными, скачкообразных сценах обобщающий их тематический контекст. Образы в различных оттенках и деталях вращаются, в основном, вокруг одного централного конфликтного момента. Для пациента описанная возможность представлять образы под благожелательно-всепозволяющей защитой психотерапевта и при его внимании означает эмоционально-аффективную разгрузку и освобождение, она становится действительно психотерапевтически-действенной и эффективной. Таким образом, терпеливое ожидание оправдано, пока преобладает позитивный контрперенос психотерапевта.

Конечно же, сложно побудить таких пациентов написать потом протокол или говорить об этом материале. Вместо этого я прошу после овладения некоторым навыком КПО попытаться тематически обобщить различные образы, сведя их к какому-то кругу проблем. При определенных обстоятельствах уже последующее обсуждение служит для того, чтобы попытаться образовать такой круг тем.

Для работы с этими, конечно же, относительно редкими пациентами в большой степени необходим психотерапевтический опыт, уравновешенность и уверенность. Своей манерой держать себя, которую пациент воспринимает на невербальном уровне, психотерапевт также должен придавать спокойствие, уверенность и стабильность.

19 занятие

Ассоциативный метод и возрастная регрессия

Меня часто спрашивают, в связи с ассоциативным методом: можно ли допускать, чтобы пациент дольше задерживался на реальных бытовых воспоминаниях? Ведь, содержание образов часто кажется слишком банальным и как бы выводится из глубины эмоционально окрашенного переживания образов.

Хотя в принципе я с этим соглашаюсь, однако тем, кто занимает такую позицию, я рекомендую проверить, укладывается ли еще соответствующий образ в по меньшей мере свободный контекст с изначально выделенным конфликтом. Ведь, как известно, даже банальные бытовые образы (или как раз именно они) и могут выражать глубокие конфликты. Если, однако, вербальные ассоциативные пассажи останутся, в конце концов, без эмоционального ангажемента, то связь образа с конфликтом станет сомнительной - в плане описанного выше отклонения в течении психотерапии. В этом случае пациента тогда без труда можно спросить, в чем еще он теперь видит связь между только что сказанным и конфликтным содержанием исходного образа. Для обеих сторон это быстро проясняет ситуацию. Тогда пациент сам по себе возвращается к образу, или же психотерапевт предлагает ему представить образ снова. Он может использовать и такую простую формулировку: “А что у Вас происходит сейчас?”


Вопрос возвращения на уровень образов в ситуациях сильного наплыва фантазий ставит психотерапевта в затруднительное положение. Если сеанс приближается к концу, то я сообщаю об этом пациенту. Мы договариваемся тогда о продолжении на следующий раз, чтобы оставить еще время назаключительную беседу (короткую). Но если времени еще остается достаточно, то дается возможность дальнейшего развития образных или вербальных ассоциаций, даже если они сильно отклоняются в сторону и даже образуют фантастические “завитки”. Само по себе это не исключает того, чтобы я при помощи небольших сигналов способствовал подобным креативным и полным фантазии раскрытиям. Высказывание неодобрения или попытки подавить импульсы пациента оказываются безуспешными. С психодинамической точки зрения, следует учитывать, что сильные отклонения от основной темы могут быть выражением сопротивления. Но и тогда всегда стоит не только “позволять” пациенту такие экскурсии, но даже мягко его в этом поддерживать. Иногда бывает особенно полезно, при работе прежде всего с подростками, предложить экстравагантные, крайне нарциссические экскурсии, вплоть до полета сквозь звездное пространство, превращения в ракету, агрессивно врезающуюся в суперновую звезду, и т. д. При такой тактике психотерапевтического воздействия пациенты рано или поздно обязательно находят обратную дорогу на землю - и тем самым к реальности. Другими словами: не нужно волноваться, если пациент в своих фантазиях сам уклоняется от темы и тем самым явно следует какой-то латентной, настоятельной потребности - будь то даже только для импонирующего (нарциссического) самопредставления. Предоставление свободы действий или даже указанное усиление и поддержка приводят к “динамическому насыщению”, которое скоро вызывает завершение подобного пассажа.

Завершая этот раздел, мне следовало бы предупредить о недоразумении, которое, возможно, может здесь возникнуть у читателя. Дело обстоит не так, будто бы я в принципе советую продолжать сеанс КПО или в целом проводить психотерапию по этому методу в течение длительного времени на одной только базе образного протекания спонтанных ассоциаций в форме кинокадров. Я, правда, исхожу из либерального положения, что каждый пациент должен развивать свое собственное, индивидуальное сновидение наяву. Несмотря на это, я пытаюсь по указанным причинам или в случае, если намечается насыщение, вернуть пациента к образному представлению конфликтных моментов. Рано или поздно необходима дополняющая и точно так же важная интеграция подобного материала, как и когнитивное языковое определение раскрывающегося конфликта, включая переплетающиеся более тонкие эмоциональные ответвления. Хотя представление образов само по себе многопланово, все же в результате может недоставать четкости выражения вербальных формулировок. Но как раз в вербальном разъяснении, как вышестоящем уровне, заключено большое значение самопонимания через понятийное определение переживания. В тех местах, где мне кажется необходимым ввести подобное разъясняющее когнитивное осмысление в качестве небольшого отступления-вставки, не слишком при этом мешая, я даже в какой-то момент прямо прерываю вопросом цепочку ассоциаций и прошу вербализировать господствующее чувство, например, при неоднократно возникающем конфликтном моменте.

Более продвинутая техника заключается в том, что в заключение психотерапевт оказывает психотерапевтическое воздействие во время представления образов или при вербально-мысленной ассоциации. В качестве примера приведу ситуацию, когда пациент стоит на распутье и, как парализованный, застыл в чувстве нерешительности. Здесь я прерываю и спрашиваю, знакома ли ему в повседневной жизни - может быть, даже в настоящий момент (или по прошлому опыту) - аналогичная ситуация или, еще лучше, похожее чувство и, если знакома, то откуда. Переходом между этим фокусированием и кристаллизацией вокруг него приходящих в голову мыслей и образов может быть прежде всего концентрация на сформулированном им эмоциональном тоне. Если он был четко воспринят, я использую, как описывалось выше, такие высказывания, как: “Может, Вам знакомо похожее чувство (похожий конфликт, похожая ситуация) и в Вашей повседневной жизни?” Или: “Я могу допустить, что Вам и прежде -


может быть, даже в детстве - когда-нибудь приходилось переживать похожее чувство (похожий конфликт, похожую ситуацию).”

Данная техника - это уже часть прорабатывания КПО и требует не только психотерапевта, поднявшегося в своей квалификации над уровнем основной ступени КПО, но и пацента, уже давно знакомого с техникой сновидений наяву, продвинутого в своем развитии и тем самым способного к ассоциациям. Я упоминаю здесь об этом, чтобы дать полную картину. Подробное изложение этого прогрессивного и отчасти более сильно структурированного метода читатель найдет в большом разделе моего большого учебника [45], посвященном ассоциативному методу средней ступени КПО.

Если право работать с ассоциативной техникой в целом сохраняется в основном за опытным психотерапевтом, то с пациентами, которые хорошо спонтанно ассоциируют, уже достаточно рано то тут, то там сами собой открываются возможности “небольших прогулок” или отступлений в этом направлении.

Спонтанное ассоциативное раскрытие готовит для психотерапевта еще одну специфическую неожиданность: возрастную регрессию, которую впервые иcследовал в 1961 г. G.Barolin [3]. Под этим понимается образное представление сцен из детства, которые могут вызываться в сознании с различной степенью выраженности. В явно выраженной форме пациент может переживать себя сам более молодым, может назвать свой возраст и видит мир действительно из перспективы ребенка этого возраста. Иногда в течение одного сеанса возрастная регрессия происходит одновременно на различные возрастные ступени. Эта регрессия может вести вплоть до периода становления речи (пример в моем большом учебнике [45], с. 150). Пациент может быть также только зрителем какой-то сцены из своего более младшего возраста - либо наблюдая в ней себя, либо, еще более дистанцированно, наблюдая какую-то раннюю сцену как бы извне.*

Еще одна специфическая, но более теоретическая проблема заключается в вопросе, являются ли эти регрессивные сцены адекватным повторением действительности или представляют собой продукты фантазии с символической валентностью. Также и в этом вопросе подробную информацию можно найти в моем большом учебнике [45]. Здесь следует только сказать, что встречаются обе формы (о чем знал уже З.Фрейд) и что бывают также смешения между реальными и символическими ирреальными элементами образа. Приведу далее пример возрастной регрессии.

Пример (22)

Находящийся на стационарном лечении в моем отделении 19-летний пациент неожиданно реагирует на маловажную для него самого проблему страхом, беспомощностью и неприятным ощущением давления на грудь. Сильно этим обеспокоенный, он обращается к своему психотерапевту. В КПО его просят сконцентрироваться на ощущениях и вернуться в детство, пока ему не вспомнится похожая ситуация, когда ничтожное событие имело неожиданно большие последствия. Спустя несколько минут он сообщает, что, когда ему было 8 или 9 лет, он бросил на голову соседскому мальчику большой кусок торфяной пыли. Тот с криком убежал. Спустя 2 дня умерла мать этого друга, уже давно болевшая раком. У него было сильное чувство вины. Он думал, что описанное событие стало


*Понятие "возрастная регрессия" происходит от английского "age-regression". Это понятие не имеет ничего общего с понятием регрессии в психоанализе [42]. Эти "age-regressions" стали известны уже давно под влиянием самогипноза, гипноза и гипноанализа. Но и F.Alexander [1] описывает явный регресс, возвращение на более ранние возрастные ступени в ходе психоаналитической терапии. Его определение этого понятия следует принять во внимание также и в КПО: он различает а) регрессию в психическую травму и б) регрессию в состояние до психической травмы. Последняя означает возврат в бесконфликтную сферу переживаний в смысле "детского рая". Обе формы встречаются в КПО. Последняя форма тесно связана с "удовлетворением архаических потребностей", например, в форме орального успокоения или нарциссически-симбиотической гармонии, которые я описываю в следующей главе.


причиной смерти соседки, так как его мама все время его предупреждала, чтобы из-за болезни этой женщины он вел себя на улице спокойно.

Фокусирование достигалось здесь концентрацией на остро проявляющихся телесных ощущениях, дополненных, как уже говорилось, структурой актуальной конфликтной ситуации. Выявление этих взаимосвязей способствовало дальнейшему появлению свободно приходящих в голову мыслей и образов, а также позволило проработать симптоматику страха, возникавшую до этого бессознательно.

Целенаправленная установка возрастной регрессии должно проводиться только значительно продвинутым в своей квалификации психотерапевтом. Благодаря описанному фокусированию открывается ряд интересных идей и стимулов для понимания ранней детской психической травмы (при этом существует опасность вызвать очень архаический материал), для выяснения семейной динамики на различных возрастных ступенях и для возможности попытаться скорректировать инфантильные объектные отношения. Чтобы получить более подробную информацию, необходимо обратиться к большому учебнику [45] и дальнейшему образованию в системе подготовки психотерапевтов по методу КПО.

С психодинамической точки зрения, ассоциативный метод открывает пациенту различные перспективы, составляющие. Я уже упоминал, что, благодаря менее протекционной позиции психотерапевта, для пациента открывается большaя степень свободы. Увеличивается самостоятельность пациента в смысле усиления его Я, с повышением самоответствен-ности, например, посредством нагрузок в форме вызывающих страх сцен или же сцен одиночества - вплоть до предельного переживания чувства заброшенности. Открытие этого широкого поля деятельности становится для пациента полезным особенно тогда, когда становятся видны регрессивные тенденции и тенденции (симбиотической) зависимости. Далее следует назвать экспансивная перспективу, составляющую хотя вначале оно, возможно, и испробуется пациентом лишь с осторожностью. Оно важно прежде всего для пациентов с навязчивой структурой и страдающих неврозом навязчивых состояний. В этой связи - и вообще в ассоциативном методе - все большее значение приобретает перспектива, составляющая пробных действий. Осторожные подбадривания, при помощи подкрепляющих невербальных или вербальных психотерапевтических воздействий, оказывают при этом поддерживающее и подбадривающее действие. Повторю еще раз, что все это относится к ассоциативному расширению образа, а также к имагинативному уровню действий и - дополняюще - к вербально-мысленному уровню приходящих в голову ассоциаций.

Работа с этой, уже неоднократно упоминавшейся группой очень активно представляющих образы пациентов показывает, что ассоциативный метод проводится в КПО с самого начала относительно без проблем, если психотерапевт следует приведенным здесь указаниям. Ловушка или даже граница на пути применения этой техники заключаются в стиле ведения. Я описываю его подробно на 21-м занятии. Но все же я должен здесь оговорить в обобщенной форме некоторые аспекты, чтобы обозначить проблему. Лучше всего это, пожалуй, сделать, если я здесь сформулирую в упрощенной форме три важных момента стандартизованного стиля ведения. В процессе развития КПО я придавал важное значение тому, чтобы начинающий психотерапевт мог уже относительно рано в программе своего обучения приобретать опыт работы с пациентом (под контролем супервизора). Конечно же, это предполагает, что у пациента с сильными негативными чувствами, экстремальными и архаическими сценами и похожими прорывами посредством данной психотерапевтической техники образуется определенное защитное заграждение в отношении возможных чрезмерных наплывов. Это удовлетворительно удавалось также и при помощи отточенной техники основной ступени КПО. Но, несмотря на заданные возможности для раскрытия и развития образных представлений, я называю эту технику мягко протекционным, то есть защищающим, покровительствующим воздействием. Защите пациента могут служить следующие три момента.

-Для проекции конфликтов предлагается стандартный мотив в качестве ядра кристаллизации.


-Хотя пациенту в рамках креативного раскрытия и дается поле деятельности, оно все же остается ограниченным. Обоснование заключается, прежде всего, в выборе разворачивающегося только на поверхности земли мотива и в очень осторожно предлагаемых заданиях.

-Особый характер, а именно переменно протекционный, имеет поведение психотерапевта в духе приветливого, готового прийти на помощь и защитить стиля ведения, который поддерживает описываемый далее исполненный доверия анаклитический перенос (ср. с. 205). Защита, приспособленная к соответствующей ситуации, может быть усилена посредством более сильно структурированного стиля ведения, в особенности в случае появления в панораме КПО критических ситуаций. - Психотерапевт сам может чувствовать себя относительно уверенным в этой атмосфере. Пациент довольно константным образом переносит свое доверие и доброжелательность на психотерапевта. Репертуар представляемого материала и индивидуальные образы базовых мотивов основной ступени КПО остаются обозримыми, и начинающий психотерапевт уже в течение нескольких первых случаев работы со своими пациентами собирает обозримый арсенал психотерапевтичес-кого опыта.

Эта ситуация приобретает важное значение при работе по ассоциативному методу с активно представляющими образы пациентами, но вместе с тем становится более запутанной, неясной. Если психотерапевт не обладает достаточным собственным опытом или еще не приобрел его, рано или поздно эта ситуация может поколебать его уверенность в восприятии и контроле его чувств контрпереноса, включая страх.

В заключение мне хотелось бы коротко прокомментировать сказанное.

Чем больше психотерапевт ослабляет протекционную позицию и ограниченность на стандартных мотивах или совсем ее нарушает, тем шире раскрываются свободно развивающиеся образные ассоциации (прежде всего у активно представляющих образы пациентов). Психотерапевт обнаруживает тогда, рано или поздно, некоторую границу, которая характеризуется двумя моментами.

-Течение образов заходит в такие области, к которым не подготовлен ни пациент, ни психотерапевт. При этом открываются все возможности для негативной динамики, как, например, появление со стороны пациента задиристых и агрессивных импульсов против важных символических образов в форме человека или животного. В связи с этим или независимо от этого могут освобождаться аутоагрессивные импульсы, которые в образах могут угрожать пациенту, вызывать реакцию паники, или при которых он оказывается в сценах депрессивной беспомощности и одиночества. Другими словами, психотерапевт, по своей ли инициативе или нет, оказывается объятым образно представляемыми страхами и теряет тем самым потенциал ведущего. Это, в свою очередь, вызывает неуверенность у пациента, так что в худшем случае это может грозить тем, что два потерявших уверенность человека могут очутиться в тупике. Описывая здесь этот очень редкий, но все же время от времени иногда встречающийся случай подобного драматического обострения, я хочу специально обратить на это внимание. Ведь нет ничего хуже, чем когда хороший, корректно используемый психотерапевтический метод дает противоположный результат по сравнению с тем, что он мог бы дать, а именно: приводит психотерапевта в уныние и вызывает у пациента сопротивление и ненормальные реакции.

-Негативные чувства контрпереноса могут возникнуть у психотерапевта и в результате того, что он переживает своего пациента негативно из-за развития у него ассоциативной свободы, фантазий или чего-то подобного в этом роде, что психотерапевт, со своей стороны, не позволил бы, что он переживал бы как преувеличение, бессмысленность, фантастику, оторванную от реального мира, и т.д. и что бы он отверг по причине своих собственных принципов.

Мне не следует здесь еще раз подчеркивать необходимость основательного, доходящего вплоть до уровня средней ступени КПО образования по системе подготовки психотерапевта по методу символдрамы, связанного с


соответствующим собственным опытом в ходе своего учебного анализа и с прорабатыванием отношения перенос-контрперенос.

Подводя итог, можно сказать, что ассоциативный метод представляет собой важнейшее техническое средство психотерапевтического воздействия, примыкающее к основной ступени КПО. Он эластично подводит психотерапевта к обширной и многоплановой технике средней ступени КПО. Техника ассоциативного метода дает пациенту больше свободы, расширяет независимость от ведения психотерапевта и предоставляет тем самым самостоятельность - в плане представляемых образов и приходящих в голову мыслей. Психотерапевту она позволяет накапливать больше опыта и уверенности в обращении с КПО. Он может учиться контролировать собственный контрперенос и наблюдать чувства переноса у пациента. Описываемый на 21-м занятии анаклитический перенос теперь больше не имеет первостепенного значения. Психотерапевт в гораздо большей степени предоставляет пациенту все больше подходящего для него ведения, нередко даже своенравного и упрямого характера. Отношение психотерапевт-пациент сравнимо теперь с отношением ребенка, который в своем развитии вырастает из фазы раннего детства и в своем радиусе активности поведения все больше отдаляется от родительской фигуры психотерапевта, вступая на путь собственных открытий. Однако без уверенности и опыта психотерапевта это в конечном счете не удается.

20 занятие

(7)Бесконфликтные сцены и

удовлетворение архаических потребностей

Разбираемая в этом разделе стратегия ведения сновидения наяву восходит к ранним психоаналитическим разработкам [14]. В сновидении и в сновидении наяву раскрываются не только конфликты и нерешенные проблемы, но и тенденции желаний и их осуществление. Первая концепция Кататимно-имагинативной психотерапии исходила из теории конфликта, в соответствии с генеральной линией развития психоанализа. Пациент должен был переживать в образах такие сцены, которые несли в себе конфликт и проблемы (фиксированные образы), причем дозировано, приемлимым для него образом и, в то же время, регулярно. Ему нужно было их объяснить, сделать более близкими, он должен был вместе с психотерапевтом искать решения конфликта всегда, когда это казалось необходимым и целесообразным. Другими словами, мы вращались преимущественно в бессознательной и подсознательной сфере конфликтов, как это было описано в предыдущих главах.

В ходе долгой истории метода Кататимного переживания образов и его постепенного развития из области клинической эмпирики появилось сомнение, является ли эта стратегия, концентрирующаяся исключительно на конфликте, всегда исключительно правильной. Для некоторых пациентов, в особенности для пациентов с тяжелыми нарушениями (т. е. с нарушениями структуры Я, со слабым Я или с психосоматическими нарушениями) стратегия работы с конфликтным материалом казалась не только односторонней, но и скорее ослабляющей Я. К этому добавились данные клинического опыта, когда, наряду с несущими проблемы фиксированными образами, иногда появлялись также и совершенно противоположные образы, которым пациенты придавали очень большое значение. Имеются в виду бесконфликтные сцены в КПО особого рода. Для них характерно повышенное внутреннее участие, вовлеченность пациента, например, в какое-то эстетическое переживание, ощущение очень приятного самочувствия, появление приятного, приподнятого, часто даже блаженного настроения и т. п. Эти настроения могут


отразиться также и во встречах с людьми, которые оказывают положительное эмоциональное воздействие, например, излучают успокоение и расслабление. Другая область - это чувство единения с природой. Сюда относятся мотивы воды и частая потребность что-то делать с водой, источником, ручьем, рекой или морем. Пациенты пьют, освежают водой лицо и тело, они купаются или плавают в ней и т. д. Связанное с этим удовлетворение относится к глубоко лежащим и сильным регрессивным потребностям. Обращение с водой совершенно явно принадлежит к прототипам разбираемых в этом разделе возможностей удовлетворения и успокоения. Прослеживание этого воздействия сновидения наяву и аналогичное наблюдение всего хода психотерапии в рамках бесконфликтных сцен и приятных переживаний удовлетворения концентрировалось в материал особого содержания, собираемый независимо различными психотерапевтами. Его обобщение и обработка привели к открытию второй составляющей метода Кататимного переживания образов, в противоположность к первой, ориентированной на конфликт составляющей.

Вначале я думал, что иногда спонтанно появляющиеся в процессе техники основной ступени КПО бесконфликтные элементы образов имеют самовознаграждающее значение. Поэтому я рекомендовал следовать желанию пациента, если он, например, захочет прилечь, поспать на солнечном летнем лугу (символика рая) или если при обзоре возвышающей душу панорамы с горы у него развивается соответствующее настроение. В то время я рассматривал это, с точки зрения теории научения, как естественное “усиление, подкрепление” (“Reinforcement”). Казалось разумным, таким образом, везде, где для этого был повод, предоставлять пациенту это вознаграждение.

В контексте глубиннопсихологической теории эти бесконфликтные сцены не могут, конечно же, восприниматься иначе как механизмы защиты относительно конфликтного содержания образов или относительно страха и депрессивной беспомощности, одиночества. Чтобы больше не останавливаться на теоретических деталях, уже сейчас следует сказать, что здесь, с одной стороны, определенную роль несомненно играют механизмы сокрытия конфликтов. С другой стороны, эти отношения все же более сложные и затрагивают новую теорию первичного нарциссизма, на которой здесь подробнее я останавливаться не имею возможности (см. [56], [45]).

Радикальный переход к нашим новым представлениям об удовлетворении архаических потребностей и последовательном допущении бесконфликтных сцен произошел в связи со случаем короткой психотерапии, состоящей из 15 занятий, где пациентка имела разносторонние нарушения [81]. Здесь я привожу в сокращенной форме тот самый случай, который и позволил впервые увидеть психотерапевтическое значение “второй составляющей Кататимного переживания образов”.

Пример (23)*

Пациентке было 39 лет, она была замужем и имела двоих детей. Поводом для обращения за консультацией к нам послужили уртикарные угри (Acne excoriee), в течение года выступающие уже на лице и сильно на спине. Она также страдала от нарушений сна, заболевания желчного пузыря, спастических болей в подложечной области живота. У нее было депрессивное расстройство настроения. Она была нервной, легко возбудимой, и ее охватывало навязчивое опасение, что она должна умереть. Большинство симптомов существовало уже в течение 9 лет и было вызвано рождением второго ребенка. Когда она ехала тогда в роддом, она думала, что там умрет. Когда собирался глубиннопсихологический анамнез, пациентка не смогла сообщить ни одного релевантного факта. Актуальные конфликты отвергались, пациентка привыкла скрывать их во всем. Ее поведение производило впечатление чего-то ученически-детского. Записанный ею протокол напоминал школьное сочинение, а в КПО это несколько по-детски


*Случай входил в описанную выше программу исследований H.-M.Wachter и V.Pudel 1980 г. [82]. Лечение проводилось по технике основной ступени КПО.


наигранное впечатление подтвердилось, когда она пустила плыть по ручью бумажный кораблик, бросала в реку камешки и т. д.

Для КПО были характерны мотивы луга и другие образы ландшафта, которые были исключительно приветливыми, усеянными цветами, залитыми солнечным светом, то есть не только лишенными проблем, но прямо-таки воплощением “детской книги с картинками”, как это назвали участники одного из моих семинаров. Ей нравилось полежать на лугу, она наслаждалась приятными сценами или засыпала. Осматривая дом, она нашла на чердаке копну сена, в которую улеглась спать. Когда она представляла сцену со своей семьей на природе, кругом царила одна лишь гармония и радушие. Все попытки выявить стоящую за этим проблематику оставались безуспешными. Таким образом, пациентка была недоступна психотерапии, ориентированной на работу с конфликтом. Я проводил супервизию этого случая, как и всех других, входящих в программу исследований, которые проводил H.-M.Wachter. Он представил мне этот случай как “неподходящий для нашей программы”.

У меня возникла гипотеза, что пациентка явно следовала сильной внутренней потребности, когда она не только затушевывала, скрывала конфликты, но и по неизвестным нам причинам бессознательно инсценировала в явно завышенной (идеализированной) форме разнообразные переживания, приносящие ей удовлетворение. Я посоветовал коллеге, у которого сложился скорее негативный контрперенос в отношении этой неподходящей для психотерапии пациентки, занять позицию предоставления свободы действия и подождать, в какой форме будет развиваться дальше сновидение наяву. Стиль КПО и установка пациентки, тем не менее, не изменились вплоть до конца психотерапии. По окончании 15 сеансов, в соответствии с предварительной договоренностью, ее амбулаторное лечение было прекращено.

Результат психотерапии оказался для нас в значительной мере неожиданным. Субъективно пациентка чувствовала себя исключительно успокоенной и избавленной от напряжения. Спастических недомоганий в подложечной области живота и желчном пузыре больше не было, сон существенно улучшился, перепады настроения также были меньше и короче. Исчезло даже навязчивое опасение, что она должна якобы умереть. Проявления уртикарных угрей частично отступили, по сравнению с данными прежних осмотров. В течение проводившегося затем более трех лет наблюдения рецедива обнаружено не было. В соответствии с этим, исследования при помощи психологического тестирования показали уменьшение психосоматических жалоб (Гиссенский опросник), существенно понизились показатели невротической тенденции (по Бренгельманну) и явно проявляющегося страха (по Тейлору).

Комментарий. Для нас было очень важно, что существовавшая здесь в течение 9 лет психосоматическая симтоматика подверглась устойчивому улучшению, благодаря подобной избегающей конфликты Кататимно-имагинативной психотерапии. Еще более поразительным было то, что, в соответствии с клиническим опытом, удалось оказать радикальное воздействие на очень упорный симптом навязчивого страха.

Между тем ряд других психотерапевтов может также рассказать о похожих случаях, протекавших в бесконфликтной среде, некоторые из которых, несмотря на очень короткую продолжительность (10 и менее сеансов), привели к заслуживающим особого внимания хорошим результатам и выдержали контрольные испытания (ср. [45], [82]).

Мы должны сделать вывод, что составляющая бесконфликтных сцен и/или удовлетворение архаических потребностей - как бы их ни называли - представляют собой существенно важный, новый психотерапевтический компонент метода Кататимного переживания образов. Представляется целесообразным развивать далее этот подход и систематически его исследовать.

Исходя из психоаналитически-теоретических позиций, мы наблюдали содержание сновидений наяву, которые можно было бы отнести к регрессии либо на первично-нарциссическую фазу переживания, либо на более орально


окрашенную, изредка анально акцентуированную фазу удовлетворения. Некоторые теоретические пояснения я привожу в этой связи в других работах ([23] и, особенно, [45]).

Я не могу здесь слишком растягивать тему удовлетворения архаических потребностей, какой бы важной она ни была. Где бы ни встречались элементы кататимной панорамы основной ступени КПО, психотерапевт должен быть к этому подготовлен и знать, что в представлении бесконфликтных сцен заключен значительный психотерапевтический потенциал. Приведу вначале два примера.

Пример (24)

Этот пример демонстрирует успокаивающее и вегетативно очень седативное действие использования воды.

50-летний врач поступил на лечение после операции на слепой кишке. Операция была для него неожиданной и оставила после себя ощущение экзистенциальной угрозы. С этим, в качестве характерного переживания, связывалось состояние сильной слабости, беспомощности. Он был беспокоен, не мог спать, и - хотя он и был прикован после операции к постели - давление у него было 170/120, в то время как обычные для него показатели составляли до операции не более 130/80. Этот человек был знаком с аутотренингом, а также имел опыт работы с КПО. Теперь, вызвав у себя при помощи аутотренинга состояние расслабления, он образно представил себе сцену, где мог пассивно предаться окружающей его природе. Он представил себя плывущим на спине по медленно текущим водам реки. Скоро он ощутил, как вода несет его, и целиком предался чувству все возрастающего слияния с омывающими его водами. Образ комплектовался в большую, широкую реку, наполненную до краев водой. Река расходилась на два рукава и была окружена зелеными лугами. Пациент старался подольше выжидающе придаваться чувству покачивания на воде, которое оказалось очень приятным. В этот день он повторил это упражнение несколько раз. Тем самым он переживал значительное расслабление и успокоение, что также оказывало положительное влияние на расстройства сна. Измеренное на следующий день кровяное давление составило 130/80.

Комментарий. Поразителен эффект быстрого воздействия на вегетативную систему. Самостоятельные упражнения, в которых аутотренинг сочетался с характерными, удовлетворяющими архаические потребности кататимными образами, имеют большое значение для глубокого, немедикаментозного успокоения психовегетативной системы. Его величина становится видна по снижению диастолического (нижнего) давления.

Этот пример имеет определенные параллели с использованием воды у описанной на с. 66 - 67 пациентки с гиперфункцией щитовидной железы. Три истории болезни, которые описал A.Pszywyj [58], показывают в совершенно разных случаях характерный и стойкий психотерапевтический эффект имагинируемого купания.

Пример (25)

Этот второй пример показывает установление архаического удовлетворения в индивидуальном случае и опасность, которая может быть связана с самостоятельным упражнением.

Меня позвали к пациентке, находившейся на лечении в университетской клинике. Она была замужем, и ей было около 40 лет. Она была госпитализирована из-за тяжелого, рецидивирующего язвенного колита (Сolitis ulcerosa). Я знал эту пациентку, так как она прежде уже проходила у меня лечение в похожем остром состоянии. Я застал ее в палате весьма возбужденной. Она торопливо звонила по телефону одной подруге за другой, у которых она разместила шесть своих детей, чтобы прямо из кровати решить связанные с ними вопросы. В ходе нашей беседы я прежде всего попросил ее рассказать об актуальных для нее проблемах. Она страдала от страха, что кто-то переманит от нее кого-то из ее детей и/или что ее тяжелое, уже много лет неотступающее заболевание станет для


нее смертельным. Чрезмерно высокая активность была попыткой, защититься от этого панического страха. Она спала беспокойно и очень мало, почти ничего не могла есть и, несмотря на медикаментозное лечение, имела частый стул с кровяными выделениями. Было видно, что ей обязательно необходима кризисная психотерапевтическая помощь. К сожалению, у меня было мало времени - через день у меня была запланирована встреча в другом городе. И я попытался наилучшим образом использовать ситуацию.

Я должен был довести до ее сознания, что в настоящий момент для нее важнее всего успокоиться, чтобы иметь возможность рассмотреть свое состояние с некоторой дистанции и более уравновешенно - и тем самым более реалистично. После того, как она смогла это принять (а моя подчеркнуто полная спокойствия манера держать себя, пожалуй, тоже соответствовала ее обусловленному переносом ожиданию), я предпринял кризисное психотерапевтическое воздействие при помощи КПО. Я спросил ее о какой-нибудь ситуации в ее жизни, связанной с природой или с общением с людьми, в которой она чувствовала себя особенно хорошо и в полной безопасности. После короткого раздумья она описала мне свой сад в летнее послеполуденное время. Она лежала в шезлонге, а солнечный свет пробивался скозь цветущие розы.

Я попросил ее целиком вжиться в эту сцену, и стал ждать очень коротких вербальных сообщений, чтобы удостовериться, что представленный образ сохраняется. Она должна была целиком предаться царящему в образе настроению и в медитирующей манере принять в себя этот образ. Спустя примерно 15-20 минут я попросил пациентку постепенно завершить образ, но оставаться еще и дальше в настроении распространяющегося покоя и расслабления. Затем я тихо покинул палату.

На следующий день я нашел пациентку значительно спокойнее, расслабившейся, более раскованной. Она приветствовала меня приветливой улыбкой, лежа в постеле. Снялось напряжение в актуальном состоянии.

Она хорошо спала и имела аппетит. Утихло перистальтическое беспокойство в области прямой кишки. В целом я констатировал явное изменение вегетативного состояния и психической установки тяжелобольной женщины. Во время моего второго визита я провел упражнение еще раз и попросил ее самостоятельно представить себе этот мотив в свободную минуту или вечером, так как на следующий день я прийти не мог.

Через день она по-прежнему чувствовала себя относительно хорошо. Лечащий врач-терапевт был весьма доволен. Она мне только сообщила, что во время самостоятельного упражнеия случилась неприятная реакция. После представления сцены в шезлонге она начала физически сжиматься и становилась все меньше и меньше. В конце она чувствовала себя словно потерянный в шезлонге эмбрион. Это вызвало у нее беспокойство, но все же не испортило полностью настроение.

В последующие дни я продолжил упражнение в моем присутствии и провел с ней облегчающие беседы на актуальные темы. Пациентка продолжала стабилизироваться и смогла с пониманием отнестись к известию об очень плохих результатах исследования ее заболевания кишечника, которые требовали проведения операции. Она смогла принять это известие почти без всякого изначально существовавшего депрессивного настроения.

Комментарий. Здесь также КПО не выполняет никаких других функций, кроме кризисного воздействия. Отчетливо видно сильное воздействие на психовегетативную систему уже благодаря первому сеансу. С этим связано не только ободрение, поддержка пациентки, но и сильный аванс доверия для психотерапевта. Становится отчетливо виден технический путь представления индивидуальной, удовлетворяющей потребности сцены, которую в случае таких особых пациентов психотерапевт как раз и не может встретить. Здесь, как и при использовании мотива воды, в каждом отдельном случае необходимо в ходе предварительной беседы выяснять, в чем для пациента заключается удовлетворяющая сцена нарциссического, орального или, возможно, анального удовлетворения инстинктов (или/и соответственно желаний).


Особенно поучителен у этой пациентки небольшой промежуточный случай, когда архаически удовлетворяющая (нарциссическая) сцена внезапно превращается в полную страха. Нет нужды останавливаться на содержании стремления стать меньше - тенденция к эмбриональной регрессии становится слишком явной. Никогда нельзя предсказать, когда и каким образом удовлетворяющий образ приобретет негативный акцент или даже обратится в негативный, полный страха образ. По этой причине самостоятельные упражнения у пациентов не рекомендуются. Архаически удовлетворяющие представления должны проводиться только в присутствии психотерапевта, который может направить содержание образов и психотерапевтически воздействовать на возможные отклонения. Впрочем, это “опрокидывание” довольно характерно, и при длительном представлении какого-то особенно удовлетворяющего мотива психотерапевту следует быть к этому готовым. Другие примеры и выводы см. в [45].

В обычной психотерапевтической работе описанный здесь опыт использования второй составляющей метода КПО на его основной ступени можно использовать двояким способом.

1.Если пациент вопреки всем ожиданиям не выявляет конфликтного материала, а наоборот, представляет в панораме в значительной мере или исключительно приятные и гармоничные образы, психотерапевт не должен пытаться заставить его от этого отказаться. Даже при некотором напоре в этом случае не удается отыскать конфликты или спровоцировать их. Принимая во внимание этот факт, психотерапевту следует занять позицию предоставления свободы действий и дать пациенту возможность широко переживать эти преимущественно положительные образы. Он может еще расставить акценты в том или ином месте. Психотерапевт может с уверенностью исходить из того, что и этот процесс будет иметь терапевтическое значение и что тем самым он помогает пациенту. Правда, путь помощи теперь в меньшей мере проходит в направлении внутреннего противопоставления через прорабатывание конфликта. Созревание личности происходит здесь благодаря усилению Я, связанному с усовершенствованием самосознания и с отношениями к людям или окружающему миру вообще (ср. [45]).

2.Если психотерапия на основной ступени КПО протекает сравнительно обычно - таким образом, как представлено в этом семинаре, с наплывом фиксированных образов и других конфликтнообусловленных элементов, - психотерапевт, на основании знания этой новой психотерапевтической составляющей, будет осознанно внимательно регистрировать все те сцены, которые пациент переживает в ходе обычного течения сновидения наяву. Далее он попытается, в соответствии с переживаниями, усилить эти пассажи у пациента (например, предложив в связи с этим мотивы воды, чтобы смочить ноги, руки или лицо, искупаться в воде, поплавать в ней или попить ее). Там, где всплывает приятный образ ландшафта, психотерапевт должен побуждать пациента проникнуться этим образом и в медитативной форме принять в себя его настроение - все равно, будь то вид с вершины горы, пейзаж луговой долины или какой-то другой образ. То же самое, естественно, относится и к сценам спонтанных встреч с добродушным, приветливым животным или приятным, желанным человеком. Далее имеет смысл завершать сеанс одной из таких сцен, после того как пациент ее испытает. Ставший теперь осознанным образ и его настроение могут продолжиться дальше. На самом деле примечательно, сколько внутреннего спокойствия и стабильности выносят пациенты из этой части психотерапии. С этим связаны феномены преобразования в КПО на последующих сеансах. Они отнюдь не сигнализируют, что это обязательно сокрытие господствующей проблематики. Наоборот, зачастую это -знак усиления Я с открытостью ко всему новому и с усилившимся мужеством к новым решениям в сновидении наяву, часто даже при преодолении, победе над реальностью. Эта вторая составляющая КПО может быть отнесена к категории “анаклитической психотерапии” (по типу опоры). С точки зрения инстинктивной динамики, ее базовой основой служит первично-нарциссическая и оральная регрессия.


21 занятие

(8)Ориентация на психотерапевтически

действенные факторы

Итоговый обзор должен отметить значение этих факторов. Как правило, они настолько сублимированные, утонченные, что либо принимаются психотерапевтом как само собой разумеещееся, либо он их может с легкостью не заметить.

Перечислю их кратко:

8.1.Образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их когнитивно-осознанно понять и сформулировать.

8.2.Предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазии до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпретации символов.

8.3.Освобождение чувств и аффектов, вплоть до катарсиса.

8.4.Эффект обратной связи превратившихся в объект конфликтов и способствование их креативному раскрытию.

8.5.Контроль терапевтического процесса посредством феноменов преобразования.

8.1.Образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона. Здесь речь идет о следующем. Восприятие кататимных образов в ярко выраженной форме может быть почти равносильным восприятию реальных предметов. Первый акт пациента в продвинутом сновидении наяву относится к оптическому восприятию как таковому. Вначале остается открытым, что он потом сам будет делать с представленными предметами или сценами. Окинет ли он их лишь поверхностным взглядом, чтобы обратиться затем к следующим предметам и сценам? Оттеснит ли он их на задний план, спеша от одной сцены к другой? Но все же будет психотерапевтически гораздо эффективнее, если пациент постепенно научится в полной мере вызывать в своем воображении образно представляемые сцены. Этому прежде всего способствует просьба описать сцену по возможности детальнее. В этом анализе поля восприятия заключается когнитивное проникновение, которое может зайти очень далеко. Субтильное, утонченное образное представление, фокусировка ведут к обогащению сцены широкой окружающей обстановкой и множеством деталей, а также вновь входящими элементами. Спрашивая о подробностях, психотерапевту следует избегать слишком большого количества деталей. Особенно, однако, нужно избегать таких вопросов, которые влекут за собой только “да” или “нет”, т. е. поставлены “узко”. Лучше задавать открытые вопросы, как, например: “Что Вы видите еще?”; “Не могли бы Вы присмотреться еще повнимательнее?”; “Попробуйте, пожалуйста, описать мне подробности, я хочу полностью очутиться в образе” и т. д. Тем самым пациент проходит процесс научения. Его действительно можно таким путем обучить создавать кататимные образы от сеанса к сеансу содержательно шире и постигать их когнитивно все точнее. Такое образное представление, фокусировка, в собственном смысле этого понятия, осуществляется только при условии, если пациент научится точно так же воспринимать и вербализировать эмоциональный тон соответствующей сцены и, например, настроение ландшафта, настроение какого-то помещения, настроения и качественные свойства, которые “излучают” гора, лесная сцена и т. п. Для этого психотерапевт может в качестве альтернативы предложить на выбор некоторые подобные качественные свойства (например, “теплый” или “холодный”, “добродушный” или “враждебный”, “мягкий”


или “жесткий” и т. п.), чтобы пояснить, что он имеет в виду: относительно наивное, скорее ориентированное на детские переживания восприятие простого эмоционального впечатления.

Другой вопрос касается эмоциональной ситуации самого пациента. Она может совпадать с настроением кататимной сцены. Но (изредка) встречается и противоположная ситуация: пациент сопротивляется негативному излучению какой-то кататимной сцены. Как он к ней эмоционально относится? Переживает он ее с симпатией или без симпатии, близкой или чуждой ему и т. п.? Эти вопросы особенно полезны при работе с фиксированными образами.


8.2.Предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазии до реально обусловленных представлений. Символическое представление является выражением регрессивного уровня переживаний и подчиняется закономерностям первичного процесса (З.Фрейд): посредством вербализации и анализа восприятия этот уровень должен шаг за шагом становится предметом интеллектуального постижения. Содержание сновидений наяву все больше приобретает характер повседневного, понятного предмета, не скрываясь только в области магически символического. Благодаря такой “демистификации” сновидение наяву приобретает в ходе психотерапевтического процесса все больше обусловленных реальностью категорий в смысле вторичного процесса (З.Фрейд). Примером может служить случай короткой психотерапии 16-летнего гимназиста, когда появившийся из пещеры великан был выведен в мир. Такая постановка цели означает для психотерапевтического ведения, что к материалу фантазии следует относиться скорее с конкретных, предметных позиций (но ни в коей мере не с целью коррекции) и что его точно так же, как эмоциональные реакции, следует сделать тонким предметом точного, конструктивного рассмотрения. Даже чудовищные сцены, например, жутко сопящий дракон, наблюдаются, образно представляются и описываются таким же скрупулезным образом, каким обычно исследуют какой-нибудь технический аппарат (отсрочка, смещение обусловленного желаниями первичного процесса в пользу обусловленного реальностью вторичного процесса). К этому увеличивающемуся когнитивному проникновению относятся также спонтанная самоинтерпретация содержания образов и наведение пациента на внезапно приходящие в голову идеи, какими бы ограниченными они еще не были на основной ступени КПО.

8.3.Освобождение чувств и аффектов вплоть до катарсиса. Предметизация (наглядное представление, конкретизация), чувств и аффектов может их усилить. Они могут иметь негативный характер, как, например, страх, неуверенность, ужас; они могут иметь позитивный характер, такие как успокоение, радость или сильное эстетическое впечатление, если назвать только некоторые из них. Их освобождение вплоть до отреагирования в плане более легкого или более сильного катарсиса с моторными реакциями дыхания, лицевой мускулатуры и т. п., точно также как и с ярко эмоциональными вербальными формулировками имеет освобождающий характер. Психотерапевт одинаково поддерживает как печаль вследствие некоторой потери, так и внезапное появление слез из-за безвыходной ситуации. Иногда с этим бывает связано чувство стыда. Психотерапевту следует понимающе заговорить об этом с пациентом и относится к этой реакции как к акту психотерапевтического облегчения. Результатом этого катарсиса, может быть только “микрокатарсиса”, является эмоционально-аффективная нейтрализация первоначально эмоционально заполненных элементов КПО. При этом они преобразуются, и пациент приобретает большую когнитивную ясность в понимании значения содержания этих элементов и растущее знание существующих между ними взаимосвязей. До отреагирования этих аффективных заполнений это было для него еще невозможно. Освобождение аффектов не является, таким образом, самоцелью. Это средство для достижения цели, чтобы добиться более глубокой когнитивной ясности, к которой стремятся факторы 8.1 и 8.2, именно там, где фиксированные образы показывают существование мешающих факторов. Правда, очень ярко выраженные реакции катарсиса наблюдаются в Кататимном переживании образов редко. Они наступают разве что при переживании травматических сцен раннего детства, которые становятся при этом как бы вновь прожитыми и выстраданными. В рамках техники основной ступени КПО это происходит очень редко.

8.4.Обратное воздействие образов и их включенности как частей Я, способствование креативному раскрытию. Предметизация и конкретизация кататимного содержания образов способствует ясности имагинация. Предстающие конфликты проецируются вовне более четко и выразительно. Кажется, что они находятся на расстоянии примерно одного метра перед закрытыми глазами. Конфликт как “осязаемый объект” тем самым отходит, следовательно, на некоторую дистанцию. Этот перенесенный вовне объект является частью собственного конфликтного Я. Его можно рассматривать и критически разбирать. Структурные элементы образа можно ь классифицировать и исследовать по


их эмоциональному тону и т. п. Если затем зарисовать пережитое в образе (ср. рис. 1 и 2, с. 80 - 81), то идеи и переживания, возникающие при рассмотрении этого рисунка совместно с психо-терапевтом (или с группой) могут расширить понимание образа. Такое рассмотрение и фокусирование на деталях имеет в той или иной форме непосредственное обратное воздействие (обратную связь - Feedback) на Я. С одной стороны, спонтанное стремление к формированию образа (гештальт-образованию) посредством проецирования вовне собственного конфликта соответствует естественной тенденции к самоисцелению (как и в случае ночного сновидения). С другой стороны, повторное восприятие сформированного образа посредством воспринимающего и вновь подвергающегося впечатлению Я оказывает обратное воздействие и имеет тем самым важное психотерапевтическое значение. Происходит кибернетический круговой процесс. Он способствует бессознательному, предсознательному или даже когнитивно ясно осознанному внутреннему разбору, толкованию образа, которое продолжается само по себе. В зависимости от уровня разъяснения созданного образа этот процесс остается отчасти наполовину в предсознательно, наполовину в бессознательно образном, наглядном состоянии, отчасти же становится осознанным, вплоть до приобретения когнитивного понимания. Кульминацией этого процесса является самоинтерпретация символических взаимосвязей и возникающих в связи с определенными элементами образа мыслей. Для основной ступени КПО, таким образом, отчасти характерно, что уже в рамках короткой психотерапии на предсознательном уровне поддерживается процесс внутреннего разбора и анализа. Тем самым этот процесс получает стимул для дальнейшего развития сцен сновидения наяву. Оно проявляется в уже упомянутых ранее разворачивающихся креативных трактовках и формировании образа. Изначально скудные и блеклые сцены становятся оживленнее, богаче, населенными людьми и животными. Открываются целые миры. В ходе пробных действий пациент учится разрешать казавшиеся вначале трудными и едва ли преодолимыми мотивы препятствия-недопущения. Они постепенно становятся более легкими, слабыми и менее проблематичными.

Результат предсознательного, еще длительное время являющегося следствием одного только образа эффекта обратной связи имеет определенную самостоятельную ценность. Его нельзя недооценивать. В качестве эмоционально насыщенного разбора, анализа он может быть эффективнее, чем преждевременное когнитивное и интеллектуальное прорабатывание психотерапевтом. М.Босс [5] показал в экзистенциально-аналитическом прорабатывании ночного сновидения значение “оставления-в-образе” (“Im-Bild-stehen-Lassen”). Оно позволяет понять воображаемый образ во всей его полноте как метафору с ее многоплановым значением, вместо того чтобы опустошать его путем расчленения и “разложения по полочкам”. Именно поэтому такое большое значение имеет описанное в разделе 8.1 образное представление воображаемых сцен. Оно еще более усиливается, если воображаемую сцену представляют более длительное время, “оставляя ее в образе”, почти в форме медитации. Таким образом, эту сцену можно созерцать абсолютно спокойно, и она абсолютно непосредственно воздействует на пациента. При определенных обстоятельствах в этот момент уже намечаются изменения, преобразования, которые указывают на терапевтический эффект. Это касается как конфликтного, так и бесконфликтного содержания образов. Эффект обратной связи можно, как уже говорилось, усилить, если психотерапевт фокусирует образное представление на специфических отдельных элементах образа. Для этого процесса характерно своеобразное колебание между диффузным предчувствием, предположением, эмоциональным опытом, узнаванием и постижением эмоций, с одной стороны, и выразительным, точным образом как объектом этого, с другой стороны.

В другой своей работе [46] я подробно разобрал вопросы обратной связи и показал поразительную зависимость и связанность этого процесса. Эксперименты показали, что между символом и стоящим за ним бессознательным эмоциональным конфликтом существует тесная функциональная связь. Направленная на терапевтический образ интервенция (психотерапевтическое воздействие) психотерапевта сама по себе действует именно на бессознательную конфликтную динамику личности. Проецируемый вовнутрь образ является частью собственного Я. В известной степени это можно сравнить с расширением границ Я в этом образе. Нечто похожее нам знакомо по


технике стрельбы из лука в дзен-буддизме и по расширению границ Я на окружающие нас тела, например, на границы кузова нашего автомобиля [46].

Этот процесс обратной связи не противоречит описанному в разделе 8.2 когнитивному разъяснительному процессу. Оба процесса действуют преимущественно параллельно: рассматриваемый здесь процесс на первой фазе, описанный в разделе 8.2 - на одной из последующих фаз психотерапии. Оба процесса могут протекать параллельно, взаимно обогащая друг друга.

В первый момент этот подход может показаться несколько теоретическим. Однако его следует считать лишь попыткой абстракции функций символдрамы, описанных в представленных технических инструкциях и относящихся к ним примерах.

8.5.Контроль терапевтического процесса посредством феноменов преобразования. Синхронные феномены преобразования проявляются в ходе успешно развивающейся психотерапии в КПО часто посредством уже минимальных преобразований. Они появляются при развертывании картины течения ручья, панорамы ландшафта при разглядывании с вершины горы или, более скромно, почти после каждого сеанса или других психотерапевтических воздействий (ср. с. 80 - 81). Феномены преобразования дают психотерапевту возможность контролировать эффективность его интервенций. Однако и для пациента они являются ободрением и поддержкой. Поэтому психотерапевту следует обращать на них внимание и, по возможности, вербально усиливать их, заговаривая о них в смысле некоторого “вознаграждения” (Reinforcement). Это целесообразно делать также в плане воспринимаемого самим пациентом терапевтического облегчения его симптомов. Если ожидаемые психотерапевтом феномены преобразования все же не наступают, то таким образом психотерапевт может диагностически оценить, находится ли в настоящий момент терапевтический процесс в определенном отношении в состоянии застоя или нет. Здесь налицо сопротивления и защита Я, восходящие, как правило, к проблеме переноса. Тогда становится необходимым проанализировать проблему переноса.

Чтобы исходя из этого точнее и нагляднее показать пациенту застой или продвижение терапевтического процесса, я предлагал на основной ступени КПО подходящий для этого диагностический мотив. Он показывает с поразительной последовательностью простоту проективных функций. Проконтролировать с помощью этой техники прогресс процесса лечения захочет, прежде всего, неуверенный в своих действиях психотерапевт.

Технически это достигается путем представления мотива новостройки дома. Через определенные промежутки времени (после соответственно определенного количества сеансов или при подходящей возможности во время рассматривания кататимной панорамы) пациенту рекомендуют представить “новостройку дома”. При этом остается открытым, что в частности имеется в виду под “новостройкой дома”.

В начале психотерапии с большой регулярностью появляется выкопанный строительный котлован. Затем, в ходе дальнейшего лечения становятся отчетливыми различные этапы строительства: выкладываются стены подвала, возводятся сначала первый, а потом второй этажи, накрывается крыша. Далее следуют обычные этапы внутренней отделки дома, пока здание не будет закончено. Здесь также возникает впечатление (как и в мотиве обзора панорамы с вершины горы), что психика словно обладает внутренним масштабом для течения и завершения психотерапии, как бы управляющим бессознательной кривой развития терапии. С другой стороны, о многом могут также сказать такие выразительные сцены, в которых строительство новостройки не продвигается, например, если работники бастуют, нет строительных материалов и т. п. Особенно интересны решения задач строительства, которые представляют собой неуместные, нереалистичные или вообще иллюзорные попытки. Вместо жилого дома возникает высотный дом со сложными бетонными конструкциями, замок, дворец и пр. В этом проявляются незрелые (часто нарциссические) черты грандиозного собственного Я (Selbst) и отражаются иллюзорные ожидания относительно психотерапии. Анализ и медленная коррекция подобных нарциссических неадекватных ожиданий удается, правда, только очень


опытному и глубинно-психологически грамотному психотерапевту. Тем не менее, эти сцены тоже могут иметь обратное воздействие в духе начинающегося понимания и последующей коррекции ошибочной схемы.

22 занятие

(9)Перенос и контрперенос в

Кататимном переживании образов

До сих пор я описывал руководство сновидением наяву и интеракции психотерапевта с одной только технической стороны. Это правильно, и этого стиля ведения придерживаются в течение длительного времени в рамках короткой психотерапии продолжительностью до 30 сеансов. Мы не можем, однако, игнорировать основополагающие, разрабатываемые в течение десятилетий знания из области психоанализа об эмоциональных отношениях между пациентом и его психотерапевтом, и, таким образом, важный аспект отношений в КПО основной ступени. Это относится к проблеме переноса и контрпереноса чувств, а также их особой констелляции (соотношения) в КПО.

В ходе любой психотерапии пациент рано или поздно, более или менее выражено переносит свои чувства на психотерапевта. Эти чувства связаны большей частью с бессознательным возрождением отношений к важным фигурам из детства пациента. Это могут быть материнские или отцовские фигуры или какие-либо другие, игравшие важную эмоциональную роль (“объекты любви”). Эти чувства могут участвовать в процессе психотерапии в течение долгого времени или только временами. Чувства переноса можно заметить, только если они возрастают до определенного уровня. Если они имеют позитивный характер, то, обобщая, говорят о “позитивном переносе”. Он может включать в себя большой уровень симпатии, даже настоящую влюбленность. Если мобилизуются негативные чувства, такие как неуверенность, робость, нерешительность, гнев, раздражение, досада или протест, то говорят в целом о “негативном переносе”. Спонтанно приходящие в голову в связи с господствующим чувством мысли, идеи, ассоциации показывают затем, по отношению к какой фигуре в раннем детстве существовали подобные эмоциональные отношения. Говорят, например, об “отцовском переносе”, “материнском переносе”, переносе отношения к бабушке и т. п.

Как уже говорилось, когда речь идет о короткой психотерапии продолжительностью 20-30 сеансов (как почти всегда и бывает на основной ступени КПО), редко требуется прорабатывать чувства переноса. Однако, если же они препятствуют психотерапии в плане “невроза переноса”, то негативный перенос может представлять значительную помеху для символдрамы, превратившись в гандикап (Handicap). Отношения между пациентом и психотерапевтом в этом случае чувствительно нарушаются и искажаются. Негативный перенос препятствует продвижению терапевтического процесса или вообще ставит его под сомнение. К примеру, у пациента может вообще быть нарушена способность представлять образы.

В связи с переносом часто находится связанный с ним контрастный эквивалент: перенос со стороны психотерапевта на пациента, “контрперенос”. Вместо того чтобы суверенно использовать свой психотерапевтический инструмент, психотерапевт реагирует на негативный перенос пациента точно также эмоционально и бессознательно проецирует на пациента собственные, еще недостаточно проанализированные эмоциональные проблемы отношений из своего раннего детства. Например, психотерапевт может испытывать раздражение и досаду, если пациент не делает то, что он от него ожидает, или, например, если пациент может представлять образы только в незначительной мере или вообще не может. Тем самым каждый раз вновь взаимно страдает коммуникация, а психотерапия испытывает застой еще и другим образом. Когда в ходе психотерапии возникают какие-либо трудности, то причиной этого почти всегда бывает такое нарушение отношений. Так как это часто происходит


бессознательно, то разбор, разъяснение встречают трудности. Только тонкий и осторожный анализ ситуации в ходе супервизии (индивидуально или в группе) может помочь затем осознать контрперенос психотерапевта и разъяснить перенос пациента. Если это удается и психотерапевту открывается необходимое понимание, становится возможным преодолеть даже кажущуюся безнадежной задержку, застой.

В чем заключается специфическая ситуация (констелляция) переноса и контрпереноса в Кататимном переживании образов?

По сравнению с преимущественно вербально ориентированными формами психотерапии перенос эмоциональных отношений из раннего детства на основной ступени КПО в значительной мере отходит на задний план или, по меньшей мере, остается в тени в течение очень длительного времени. Поэтому его не нужно особо учитывать как помеху. Однако его нельзя и полностью исключать. В двух ситуациях он выходит на первый план.

1.Если негативный перенос чувств на психотерапевта возникает уже во время первой встречи, например, при сборе анамнеза или при первой попытке применения Кататимного переживания образов. Я имею в виду нерешительных пациентов, испытывающих робость или недоверие по отношению к психотерапевту, которое не удается преодолеть при помощи доверительной беседы.

Рис. 4а и 4б

Проективные отношения переноса в Кататимном переживании образов (а) отличаются от проективных отношений в психоанализе (б) прежде всего тем, что в КПО проективная динамика проявляется (манифестируется) преимущественно на экране проекции сновидения наяву. Тем самым феноменологически она является очень точной и выразительной, апеллируя преимущественно к сознанию пациента. К психотерапевту может еще относится лишь более слабая “побочная проекция”.

В случае психоанализа (б) единственным объектом проекций переноса является присутствующий и преимущественно переживаемый в воображении пациента психотерапевт.


2.Если в ходе психотерапии по методу КПО какого-то пациента с тяжелыми нарушениями (например, с нарциссической структурой или в пограничных случаях по типу Borderline) возникают агрессивно окрашенные негативные элементы и нарушаются отношения между пациентом и психотерапевтом. Связанное с этим, часто замаскированное снижение эффективности лечения вызывает у молодого, часто еще путающегося психотерапевта ответный контрперенос.

В обоих случаях психотерапевт, еще не поднявшийся в своем образовании над уровнем основной ступени КПО, сталкивается сначала с ситуацией, находящейся на пределе его возможностей. Далее он может выбрать, направить ли пациента к более опытному психотерапевту или разобрать случай в ходе тщательной индивидуальной или групповой супервизии. Проблему переноса и контрпереноса, которая, прежде всего, касается продвинутого психотерапевта, я очень подробно и, как мне кажется, инструктивно разобрал в специальной главе моего большого учебника [45].

Я хотел бы разобрать здесь гораздо более важный для основной ступени КПО вызывающий недоумение факт ненаступления переноса и контрпереноса и причины этого. Таким образом я могу наглядно продемонстрировать важное и очень специфическое нарушение отношений в системе пациент/психотерапевт в психотерапии по методу КПО. Есть три причины для относительно подчиненной роли отношений переноса и контрпереноса в практике символдрамы.

а)Психотерапия на основной ступени КПО ограничивается в основном короткой психотерапии.

б)Чувства переноса пациента проецируются преимущественно на уровень сновидения наяву.

в)Ситуация сеанса (сеттинг) в КПО снижает опасность исключительной проекции ребенок-родители.

а)Уже в ходе психоаналитической короткой психотерапии, состоящей из 15 - 30 сеансов, редко возникает выраженный невроз переноса. В ней, напротив, преобладает позитивный уровень переноса [48]. Хотя в определенном отношении это частное утверждение, оно распространяется также и на все КПО.

б)Проективные силы пациента (давление проекции), при помощи которых он переносит на психотерапевта эмоциональные отношения из своего раннего детства, в значительной мере связаны в КПО с экраном проекции сновидения наяву. В КПО сновидение наяву является важнейшим, занимающим более первостепенное место в сознании пациента экраном проекции, чем сидящий рядом с ним психотерапевт. В психоанализе и других вербальных методах психотерапии психотерапевт, напротив, является единственной целю переноса проекций (рис. 4а и 4б). Внешняя констелляция (сеттинг) психоанализа (то есть расположение пациента и психотерапевта друг относительно друга и условия проведения психоаналитического сеанса), как известно, даже специально приспособлена для того, чтобы способствовать неврозу переноса.

Пример (26)

Взрослый пациент, страдающий депрессивным неврозом, переживает во время сеанса КПО возрастную регрессию. В образе ему 11 лет и его вводят в комнату, где стоит рождественская елка. Здесь находится его отец. Он в строгой, неодобрительной форме объявляет пациенту, что его любимую игрушку, о которой он мечтал, - кукольный театр - получит не он, а его брат, которого сейчас рядом нет. Эта сцена совершенно ясно переживается в КПО как тогдашняя интеракция одиннадцатилетнего мальчика со своим отцом. Ужасная реакция мальчика в воображаемой сцене была сгущением нарушенного отношения отец-сын. Это вызванное вновь к жизни (ревитализированное) отношение было таким образом воссоздано в оригинале. В этот момент с этим связаны весь аффект и внимание


пациента. На переднем плане доминирует чувство беспомощности, бессилия. Вероятнее всего, это проецируется не только в образ сновидения наяву, но и на сидящего рядом с ним психотерапевта в смысле отцовского переноса. В то же время, однако, он не может не понимать, что там (в сновидении наяву) речь идет о его отце, а здесь о его психотерапевте, который всегда готов ему помочь и понять. Это понимание оказывает корректирующее воздействие.

На переднем плане переживания находится сцена сновидения наяву, как бы на расстоянии около одного метра перед закрытыми глазами. Несмотря на это, часть символдраматического переживания может включать в себя также и психотерапевта (рис. 4а). В каком объеме происходит эта “побочная проекция” и в какой мере она искажает роль на самом деле всегда готового прийти на помощь психотерапевта, представляя его по аналогии с отцом недоброжелательным и враждебным, - все это должно оставаться открытым. Психотерапевт в ходе своего образования по методу КПО должен научиться видеть и прорабатывать эти переносы. “Побочный перенос”, вероятно, присутствует всегда как резонанс, и при утонченном анализе содержания сновидений наяву его часто можно в них найти. При этом он все же не мешает продвижению психотерапии.

с)Сеттинг в КПО по сравнению с психоанализом. Сеттинг психотерапии по методу КПО предлагает широкое обоснование для относительной стабильности отношений переноса. При этом я опять же исхожу из некоторых психоаналитических представлений. В состоянии сновидения наяву пациент находится на регрессивном, т. е. онтогенетически очень раннем эмоциональном уровне образного, символического переживания сильнее, чем почти во всех других формах психотерапии (за исключением гипноза). Так как эта регрессия в КПО вводится терапевтически осознанно, а затем опять осознанно прекращается, и так как благодаря непрерывности сновидения наяву (образному сознанию) она остается относительно стабильной, мы говорим о контролируемой регрессии. Другими словами, Я пациента берет на себя в эмоциональном отношении частично роль ребенка младшего или раннего (второго и третьего года жизни) возраста. В этом плане по отношению к сидящему рядом с ним психотерапевту полностью доминирует отношение ребенок-мать. В нем заключается главная эмоциональная установка пациента так называемого анаклитического типа готовности отдаться (Hingabetypus) [71]. Эта готовность отдаться относится к психотерапевту, к сновидению наяву и к развивающимся в результате сновидения наяву чувствам.

Если рассмотреть такую готовность отдаться сквозь призму своеобразия включенного в КПО анаклитического переноса, то становится естественным, что психотерапевт интуитивно и сам по себе подробно на этом останавливается, т. е. берет на себя дополняющую, покровительствующую материнскую роль, так называемую диатрофную установку. У малоопытного, неквалифицированного психотерапевта это происходит совершенно неконтролируемо. Тем не менее, есть важная причина не оставлять неотрефлектированным явно выраженное отношение ребенок-мать. Общее отношение в целом характеризуется, как известно, своеобразной формулой “как..., так и” (“Sowohl-Als-auch”), которую нам предстоит рассматривать. Под анаклитическим покровительством, защитой психотерапевта пациент, как известно, получает задание, наблюдая, исследовать содержание сновидения наяву, развивать различного рода активную деятельность в сновидении наяву и добиваться результатов. Тем самым он иногда также и подвергает себя тяжелым испытаниям, требующим от него проявления самостоятельности и настойчивости. Эта роль противоречит исключительно пассивной роли маленького ребенка, занимающего позицию самоотдачи. Таким образом, в сновидении наяву Я пациента расщеплено: с одной стороны, вызываются регрессивные черты, а с другой стороны, отчасти вызываются также и частично прогрессивные позиции. В психотерапии по методу КПО последовательно и постепенно все более обращаются к зрелым частям Я. Психотерапевт, в принципе к этому побуждаемый, не может и не должен занимать исключительно диатрофную позицию заботы, которая, как показывает опыт, препятствует развитию самостоятельности личности. В гораздо большей мере он должен давать больше поводов для самых разных, пусть даже небольших шагов зрелости Я в


форме самостоятельной активности в сновидении наяву. В этом даже заключается одна из важнейших задач психотерапевта.

Попутно заметим, что анаклитическая защитная функция психотерапевта в свою очередь тоже является важной помощью, чтобы отказаться на время сеанса от некоторых из сформировавшихся позднее механизмов защиты, например, то интеллектуализации или рационализации. Благодаря защите психотерапевта уменьшаются также и страхи перед зарождающимися импульсами и т. п. На значение защитной функции присутствующего психотерапевта указывал еще H.Nunberg [55]. Защитная функция психотерапевта - это одна из причин, почему самостоятельные упражнения пациента с КПО являются проблематичными и редко дают удовлетворительный результат. Психотерапевтические техники использования сновидения наяву, в которых пациент работает с собой самостоятельно, как, например, высшая ступень аутогенного тренинга и метод активного воображения (по К.Г.Юнгу), приводят к другим результатам, чем КПО. Символдрама - это подчеркнуто диалогический метод при взаимодействии диады из двух человек для прорабатывания бессознательных психических конфликтов.

Чтобы наглядно продемонстрировать описанные соотношения диалогической динамики между пациентом и психотерапевтом с положениями психоаналитической теории, я выбрал в качестве модели один образ.

Эта ситуация напоминает мне подводную экспедицию много лет назад. Лодка отправляется, водолаз прыгает в воду. Он находится в самой тесной, витальной связи с руководителем подводной экспедиции на борту лодки. Он связан с ним тросом и шлангом, по которому водолазу поступает воздух для дыхания, а также телефонным кабелем. Руководитель экспедиции и водолаз работают над общей задачей: исследованием объектов на дне моря. Но у них совершенно разные роли. Водолаз, с одной стороны, зависит от руководителя экспедиции, но, с другой стороны, в существенной мере предоставлен сам себе. По телефону он сообщает руководителю экспедиции о том, что он видит на дне моря и какие трудности возникают у него при решении поставленных задач. В свою очередь, водолаз получает от руководителя экспедиции советы, как ему действовать дальше. Если необходимо, он получает вниз инструменты, чтобы добиться определенной цели.

Аналогия между этим образом и диалогическим отношением в КПО состоит, таким образом, в трех моментах:

-зависимость водолаза-пациента,

-независимо от этого его самостоятельная активность,

-окруженность заботой и защитой в качестве партнерского сотрудничества.

Один зависит от другого, чтобы выполнить поставленные задачи по исследованию морских глубин. Нет никаких отношений превосходства и подчинения, никаких отношений между ребенком и взрослым. Существуют только отношения между двумя в широком смысле равноправными личностями. В психотерапии это характеризует английское понятие Peer-Situation (“ситуация равных”). Если соотнести это с психоаналитической терминологией, то вектор зависимости водолаза-пациента относится к сильно регрессивной части детского Я, а вектор “равноправных” отношений (Peer-Beziehung) к части зрелого, активно действующего Я водолаза-пациента.

Таким образом, я перехожу к практическому аспекту. На основной ступени КПО в очень широком диапазоне достаточно ориентироваться на описанный здесь стиль ведения. Я вижу большое преимущество КПО в том, что еще не полностью закончивший обучение психотерапевт может вначале пренебречь тяжело распознаваемым соотношением переноса-контрпереноса.

Я не хотел бы здесь останавливаться на возможностях мешающих реакций переноса пациента, так как это осталось бы на слишком теоретическом уровне. Лишь один аспект часто встречающегося в КПО переноса кажется мне заслуживающим внимания. Более молодые пациенты, для которых представление образов сначала чуждо и, быть может, даже кажется неким требованием чего-то добиться, переживают задание представить образы как ситуацию в школе. Там постоянно требуют чего-то делать. Школьная ситуация распространяется затем еще и на


отношение к одному из родителей, который подчеркивает значение успеваемости в школе. Путь разрешения этой ситуации лежит в разъяснении, разборе этих отношений, т. е. в том, как пациент переживает в настоящий момент психотерапевта. Может быть, таким образом удастся узнать, кого или о чем он ему напоминает.

Наиболее часто встречающиеся чувства контрпереноса психотерапевта имеют три направления.

1.Упомянутая бессознательная эмоциональная идентификация с ролью сверхзаботливой матери или могущественного, покровительствующего, защищающего отца. И то, и другое может основываться на чувствах вины, подвергать пациента в сновидении наяву непредвиденным сценам или чувствам.

2.Часто начинающие психотерапевты в сценах, где пациент попадает в опасные ситуации, испытывает больший страх, чем сам пациент. Такая позиция заботы и беспокойства в течение длительного времени не бывает полезной. Часто она становится темой для обсуждения на супервизионном семинаре, и на нее постоянно следует обращать внимание.

3.У начинающих психотерапевтов в связи со знанием нового метода и его применением может возникнуть чувство превосходства или величия. В определенных обстоятельствах они могут чувствовать себя в роли “мага бессознательных дел”. Они могут какое-то время наслаждаться чувством своей “власти”. Но это - ловушка для процесса психотерапии. Уже одно только частое участие в супервизионных семинарах (контролирующих данный случай) позволяет открыть глаза на такую ошибочную позицию, до этого неосознаваемую психотерапевтом.

23 занятие

Показания и противопоказания для применения

методов основной ступени КПО

Важным вопросом является показание и противопоказание для применения психотерапевтического метода. В психотерапии он встречает сложности, связанные с предоставлением сжатых данных. При лечении неврозов недостаточно исходить только из диагноза или картины болезни. Для составления прогноза психотерапии необходимо учитывать разнообразные факторы.

Прогностические критерии основной ступени КПО

1.Характер и масштаб симптоматики не позволяет сделать достаточное прогностическое заключение.

2.Важную роль играет возраст симптомов. Если они существуют более 3 лет, прогноз осложнен. Но даже случаи с длительностью симптоматики в 5 и вплоть до 10 лет могут быть излечены при помощи методов основной ступени КПО.

3.Нужно, чтобы пациент испытывал определенный гнет страданий. Отсутствие гнета страданий неблагоприятно.

4.Чем дольше человек выдерживает превратности судьбы без появления симптомов, тем благоприятнее прогноз.


5.Пассивная ожидательная позиция по отношению к врачу, склонность к вялости, инертности, комфортности уже при первом обследовании или мгновенное, некритическое соглашательство (уступчивость, покорность) неблагоприятны.

6.Симптомы изнеженности и пассивной зависимости (вытекающие из истории жизни пациента), невротическая лживость и склонность к мошенничеству и авантюрам являются признаками “невротической запущенности”. То же самое относится к одержимости какой-то болезненной страстью, склонности к блефу и мошенническим способам работы и существования. Неблагоприятны невротическое нетерпение и педантизм.

7.Напротив, благоприятно понимание и предвидение у вполне откровенных, привыкших к активной и упорной работе пациентов.

8.Непреодолимость сложных внешних социальных ситуаций и превратностей судьбы неблагоприятна для прогноза.

9.Особое положение занимают сильно финализированные неврозы (экстремальный случай - невроз пенсионеров). Очень неблагоприятен прогноз, если предполагается выполнение или уже удовлетворены претензии на возмещение. (То же самое относится к заключенным в тюрьмах или беспризорным детям.)

10.Предпосылкой для успешной психотерапии является абсолютная добровольность, при которой на пациента можно перенести часть ответственности за успех лечения.


Плохими прогностическими признаками для основной ступени КПО и тем самым также и противопоказанием для символдрамы являются следующие клинические моменты и диагнозы:

1)недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85,

2)острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния,

3)церебрально-органические синдромы,

4)тяжелые депрессивные расстройства (в том числе невротического характера),

5)недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии,

6)явно выраженные истерические неврозы,

7)нарциссические синдромы и пограничные нарушения по типу Borderline.

Наконец, при обсуждении противопоказаний нужно еще учитывать часто забываемый фактор: уровень образования психотерапевта, его умение и опытность. В психотерапии по методу КПО психотерапевт также сильно включается во все происходящее. От его установки и искусства ведения, его клинического и собственного опыта, а также от его чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии. Проблему стиля ведения я подробно разобрал в другой работе [45] и советую начинающему психотерапевту обратиться к ней.

Показания для применения методов основной ступени КПО по нозологическим единицам

1.Так называемые нейро- и психовегетативные нарушения и психосоматические заболевания средней тяжести.

2.Деструкция функциональных или психических компонентов при внутренних или других заболеваниях.

3.Состояния страха и фобии.

4.Депрессивные неврозы.

5.Неврозы с преимущественно психической манифестацией средней тяжести за исключением неврозов навязчивых состояний.

6.Обусловленные невротическим развитием личности нарушения адаптационной способности.

7.Психоневротические нарушения и невротическое развитие личности в детском возрасте.

8.Нарушения адаптационной способности в подростковом и юношеском возрасте.

На основной ступени КПО нужно довольствоваться ограниченными результатами. В особенности это касается лечения нарушений поведения или невротического развития характера во второй половине жизни, т. е. примерно после 45 лет. Однако в репертуаре основной ступени КПО возможно даже ослабление, разрыхление панцирной оболочки характера, прежде всего, у пациентов с заторможенной навязчивой структурой характера и нарушением социальных контактов, а так же у пациентов с шизоидной структурой. Лечение тяжелых фобических расстройств имеет свои границы. Особый раздел - это все чаще наблюдаемые случаи пограничного состояния по типу Borderline. Их лечение при помощи метода Кататимного переживания образов может быть очень многообещающим. Однако эта группа пациентов относится к противопоказаниям для психотерапевтов основной ступени КПО. Отчасти осложнен диагноз, так как основное нарушение может быть замаскировано.

Прогностические указания, следующие из содержания Кататимного переживания образов


Символдрама имеет определенный диагностический аспект. Ее исчерпывающее и систематическое использование может представлять интерес с научной точки зрения. Однако это противоречит необходимому для психотерапии и описанному здесь стилю ведения психотерапевта. Несмотря на это, часто уже в ходе первых четырех сеансов по своеобразию фиксированных образов и по степени их регрессивной представленности мы, даже не вставая на диагностические позиции, получаем всевозможные диагностические указания. Ряд типичных невротических и других признаков в КПО указывают на степень нарушений. Иногда это могут быть также возникающие позднее внезапные прозрения, которые благодаря своей выразительности приобретают особое значение. За долгие годы работы мы однако поняли, что, если эти патологические элементы образов появляются на первых сеансах, то нужно проверить их причину. Являются ли они выражением актуальной проблематики или некоторого кризиса? Кроме того, хотя они и могут симулировать, инсценировать тяжелые нарушения, однако они затрагивают не личность в целом, а только какую-то актуальную ситуацию, например, болезненную потерю какого-то человека. Необходимо одновременно учитывать настоящую и предшествующую историю жизни и поведение пациента, так как актуальная кризисная ситуация действительно может симулировать, инсценировать тяжелые нарушения.

С другой стороны, необходимо также учитывать величину силы Я, способность справляться с социальными нагрузками и симптомами. Нужно включать здоровые части Я. Драматические и архаические элементы в образах на первых сеансах КПО не означают таким образом обязательно плохой прогноз, но являются все же очень подозрительными.

Далее я приведу ряд типичных, экстремально выраженных образов КПО, которые можно считать неблагоприятными прогностическими признаками.

Такие экстремальные выражения встречаются, если, например, образы КПО в самых различных моментах имеют преимущественно депрессивный характер: идет дождь или появляется высохший луг, болото, концентрационный лагерь (в котором находятся обессилившие, голодные фигуры). Предпринимаемые в ходе того же самого или одного из следующих сеансов попытки отыскать позитивный мотив в какой-то, быть может, отдаленной географической точке, например, поиски пляжа на Средиземном море, не приводят ни к каким изменениям. Там тоже пасмурно, море свинцовое, пляж пустой, нигде ни одной человеческой души и т. п.

Ручей вскоре запруживается, вода грязная или непригодная для питья, из источника поступает мало воды.

В мотиве горы явно выраженные нарушения проявляются в неспособности подняться на гору, так как она крайне высокая или крутая, со всех сторон состоит из гладких скал или из неестественного материала, например, из пластмассы. Полет на гору отвергается, он не удается, потому что на горе крайне холодно или разыгралась буря или вызываются негативные чувства. Взгляд вдаль невозможен. Если в ландшафте при рассмотрении панорамы нет ничего кроме простирающихся кругом лесов без признаков человеческих поселений, прогноз все же омрачен.

Мотив опушки леса может сигнализировать о тяжелом нарушении значительным страхом уже при приближении к лесу.

Запутанные, причудливые и фантастические образования в символдраме почти всегда говорят об актуальном тяжелом нарушении, особенно если анамнез и общее поведение указывают на нарушенную личность. Тогда лечение при помощи методов основной ступени КПО противопоказано.

Я слижу также за тем, нет ли в ландшафте стилистических нарушений, разрывов: часть ландшафта среднеевропейская, другая часть экзотическая, из других географических областей (рис. 1, с. 80). Не такое уж тяжелое нарушение, если проявляются следующие несоответствия: летняя часть находится рядом с осенней, ночное освещение сочетается с дневным.


Я ограничусь этими немногими описаниями, являющимися лишь примерами многообразия крайне выраженных нарушений формирования образов в символдраме. Если обратиться к деталям, то в крайне выраженных случаях открывается многообразие мотивов препятствия-недопущения и фиксированных образов. Вскоре они начинают следовать один за другим. По этому можно судить о степени нарушения.

Следует еще упомянуть еще один важный для психотерапии неврозов аспект. Тяжесть симптоматики, а также драматизм сновидения наяву, т. е. “шумная” или “буйная” симптоматика не обязательно говорят против хорошего прогноза лечения. В основном это пациенты с истерической структурой, которые при помощи гиперэкспрессивных тенденций и манеры представления выставляют себя напоказ перед самими собой и перед психотерапевтом. Из этого нельзя опять же заключить и обратное, что прогностически благоприятна сдержанная симптоматика, как, например, психогенные головные боли или личности с ожесточением характера.

Опасности Кататимного переживания образов

До тех пор, пока психотерапия по методу КПО проводится профессионально грамотным психотерапевтом в соответствии с приведенными здесь указаниями, она не представляет никаких опасностей. Но противопоказания, конечно же, нужно учитывать. По нашему опыту, трудности могут возникать лишь там, где своевременно не распознается хрупкая при ее предотвращении невротическая структура или замаскированная нарциссическая личность (или структура личности с пограничными нарушениями по типу Borderline). В результате применения КПО регрессивные или инфантильные составляющие Я наводняют тогда иногда сновидение наяву архаическим материалом. Могут быть вызваны соответствующие этому страхи и депрессивные реакции и. т. п. Проблемы возникают далее у пациентов с экстремально истерической структурой и смешанной истерически-депрессивной структурой. Это проявляется, как правило, уже в клиническом поведении, анамнезе и первых сеансах КПО. Крайне неблагоприятно невротически-депрессивные синдромы у пациентов с еще незрелым Я, сильно зависящих от окружающих или маскирующих свою несамостоятельность симбиотическим отношением.

Из этих обстоятельств становится ясно, что при использовании метода Кататимного переживания образов психотерапевт должен обладать достаточным клиническим, т. е. в том числе и диагностическим опытом. Как и повсюду в медицине, вопрос о показании лечения необходимо решать, оценивая случай в его самых разнообразных аспектах.

Если проводить прогноз осторожно, то результаты применения метода основной ступени КПО весьма благоприятны. Они воодушевляют психотерапевта к дальнейшей работе по методу КПО. Ему следует однако следовать постоянно повторяемому мною совету и присоединиться к супервизионной группе. Там он может представить свой психотерапевтический случай и расширить горизонт своих представлений и опыта. Оказалось, что даже в случае сомнительного прогноза может иметь смысл попытка лечения, состоящая из 8 - 10 сеансов Кататимного переживания образов. В этом случае прогноз лечения может быть относительно быстро прояснен. Чем дольше психотерапевт систематически работает в рамках четко и правильно проводимой психотерапии по методу символдрамы, тем увереннее становится (при поддержке супервизии) его способность делать заключения о прогнозе лечения и выборе пациентов.

Наконец, следует напомнить о том, что, согласно важному правилу, психотерапевт должен ввести в отношения со своим пациентом необходимую степень эмпатического обращения. Если же, напротив, существует глубоко скрытая антипатия с негативным ответом на наивный, поставленный перед самим собой вопрос: “Нравится тебе этот человек и считаешь ли ты, что сможешь проводить с ним психотерапию?”, то этого пациента психотерапевту следует направить другому коллеге.


Приложение I

Обзор средней и высшей ступени КПО. Подробное изложение и технические указания находятся в “Учебнике по Кататимному переживанию образов” [45].

Средняя ступень

Стандартные мотивы средней ступени

6.* Представление значимого лица. Отца, мать, братьев и сестер, начальника, супруга и детей можно представить либо в реальном, либо в символическом облачении. Личное появление таких фигур может вызывать сопротивления, которые смягчаются символическим облачением. Местом встречи могут быть реальные места или луг. Символическое облачение может раскрываться в ландшафтных мотивах (как это часто бывает спонтанно), в мотиве горы, источника, ручья или в форме деревьев, как отдельно стоящее дерево, как два дерева или в соответствии с тестом трех деревьев [26]. Положение деревьев друг относительно друга точно также отражает тогда семейную динамику, как и положение в семье животного. Облачение в фигуру животного удается более или менее целенаправленно, например, в образе слона как представителя отцовского начала (отцовская репрезентация) или коровы как представителя материнского начала (материнская репрезентация). Поведение животных по отношению к пациенту при попытках приблизиться к ним, прикоснуться к ним и заговорить с ними дает содержательную информацию и позволяет понять бессознательные установки по отношению к ним.

7. Мотив для исследования установки по отношению к сексуальности.

При работе с женщинами предлагается поездка на повозке, запряженной лошадьми, или на машине в следующей форме. Эта женщина идет по пустой дороге в сельской местности и устала. Появляется машина или повозка, она сама останавливается, и водитель или кучер предлагает подвезти пациентку. Множество различных форм защиты проявляются в искажении ситуации и отражают проблемы, возникающие между партнерами.

Для работы с пациентами-мужчинами служит символ куста розы на краю луга, следуя стихотворению И.В.Гёте “Мальчик розу увидал”*. Пациента просят после того, как он рассмотрит куст розы, сорвать одну розу. Важным является как выглядят цветы, нерешительность пациента, его страх уколоться и т. п. Этот мотив имеет центральное значение для лечения сексуальных расстройств.


* Нумерация по таблице 1, с. 11.

* И.В.Гёте

^ ДИКАЯ РОЗА

Мальчик розу увидал,“Роза, я сломлю тебя,Он сорвал, забывши страх,

Розу в чистом поле,Роза в чистом поле!”Розу в чистом поле.

К ней он близко подбежал,“Мальчик, уколю тебя,Кровь алела на шипах.

Аромат ее впивал,Чтобы помнил ты меня!Но она - увы и ах! -

Любовался вволю.Не стерплю я боли”.Не спаслась от боли.

Роза, роза, алый цвет,Роза, роза, алый цвет,Роза, роза, алый цвет,

Роза в чистом поле!Роза в чистом поле!Роза в чистом поле!

Перевод Д.Усова


И для мужчин, и для женщин подходит и имеет важное символическое значение представление дерева яблони или вишни с просьбой сорвать себе плод (мотив Эдема, райского сада). То, какой это фрукт и как ведет себя пациент, дает нам важные сведения, которые часто бывают скрыты.

8. Мотив для исследования установки по отношению к агрессивным импульсам. В качестве выражения вольности и способности к экспансивному вплоть до агрессивного поведения представляется дикая кошка (лев). Она может сидеть в клетке, выступает с трюками в цирке или свободно движется на природе. Животное может быть мягким, кротким и приветливым как плюшевый мишка, выражая явную агрессивную заторможенность. Поведение льва по отношению к противнику может демонстрировать степень агрессивной заторможенности какого-то особого человека.

9. Мотив для определения идеала Я как инстанции Сверх-Я, а также идеализации Я или какой-то контрастной персоны. Это попытка понять ранние идеальные образования. С этим связана проблема идентичности. Пациента просят выбрать себе какое-нибудь имя того же пола, чтобы представить себе потом такого человека.


Психотерапевтические техники средней ступени

III. Ассоциативный метод (ср. также 17 - 19 разделы этой книги)

В противоположность к относительно структурированному методу основной ступени КПО здесь, когда ставится задача проективного психотерапевтического подхода, кататимные образы предоставлены свободному развертыванию (“составляющая большой степени свободы”). Частично отправляясь от какого-то стандартного мотива, частично полностью от него независимо психотерапевт предлагает в свободно ассоциативной форме развертывать, последовательно как бы нанизывая друг на друга, образно представляемые сцены. Это удается только с пациентами с достаточной продукцией фантазии. Нередко при этом свободно ассоциированные образы сходятся (конвергируют) со сценами воспоминаний из раннего детства, имеющих травматический характер или восходящих ко времени до травмы в бесконфликтный мир эмоционально насыщенных возрастных регрессий. Ассоциативный метод распространяется также на использование вербальных ассоциаций при помощи психотерапевта, которые распространяются частично на настоящее время, частично на прошлое. При этом эмоциональный тон выполняет связующую функцию, как бы перекидывая мостик к стимулированию приходящих в голову спонтанных представлений. Под покровительством психотерапевта спонтанно переживаются и испытываются во всей полноте драматические сцены, часто с освобождением страхов и других негативных аффектов.

IV. Представление ночного сновидения

Ночное сновидение или его фрагмент используются как исходный мотив, чтобы реактивировать в КПО сцену сновидения и продолжить ее в той или иной версии, доведя, соответственно, до логического конца. Часто при этом определенную роль играет самоинтерпретация.

V. Фокусирование острых конфликтов

В начале сеанса пациента просят вербализовать насущный конфликт. При этом, как правило, высвобождаются соответствующие эмоции и аффекты. Когда тема достигает этой кульминации, предлагается по возможности подходящий мотив в КПО, чтобы представить данную насущную проблему в сновидении наяву. Как правило, оно проявляется тогда в образной форме очень пластично, по-новому опосредствуя проблему на воображаемом уровне, передавая ее в ясно понимаемой и тем самым содержательной манере, придавая этой проблеме совершенно новый аспект. В дополнение в ходе пробного действия может быть проиграна решение или попытка решения.

VI. Инспекция внутренних частей тела

При работе с пациентами, страдающими психовегетативными и психосоматическими расстройствами, оправдало себя образное представление больного органа или соответствующей части тела с указанием, что там должно обнаружиться какое-то изменение. В распоряжении психотерапевта есть две техники: а) индукция (внушение) рассматривать извне какой-то орган, например, внутреннюю часть черепа или другие полости тела, как если бы он был открыт и его можно было бы наблюдать сквозь стекло; б) пациент уменьшается до размеров сказочного мальчика с пальчика и пускается через рот (или другое отверстие в теле) по естественным путям в орган, например, в желудок, кишечник, сердце, легкие и т. д. Эта техника позволяет судить об объектных отношениях, которые находят свое символическое отражение в больном органе. Специальные исследования демонстрируют как научное


значение изучения психосоматических клинических картин болезни [86, 61, 62], так и его психотерапевтическое значение [11].

VII. Удовлетворение архаических потребностей

(см. 20 занятие этой книги)

VIII. Прорабатывание

Для техники прорабатывания навязчивых повторений у пациентов с сильными нарушениями по типу невротического развития личности и, соответственно, везде, где необходимо проработать эти компоненты в случае психосоматических и психовегетативных заболеваний, метод Кататимного переживания образов располагает последовательным набором имагинативных стратегий: разъяснение, сопоставление (конфронтация), ассоциирование, переживание во всей полноте, помощь психотерапевта в толковании образа. Техника прорабатывания на расширенной средней ступени КПО подробно описана в большом учебнике по методу КПО [45].

IX. Анализ переноса

В противоположность технике основной ступени КПО, на которой поведение психотерапевта определяется преимущественно с точки зрения базисного поведения, на уровне средней ступени психотерапевт должен быть в состоянии регулярно учитывать отношения переноса пациента в КПО, обращаться к ним и анализировать их. Соответственно, он должен точно так же воспринимать контрперенос, рефлектировать его и работать над ним. Таким образом, мешающие отношения переноса и контрпереноса должны своевременно распознаваться и распутываться. Это в особенности касается более длительных периодов психотерапии с прорабатыванием невротических нарушений по типу невротического развития личности (см. также [45]).

Режиссерские принципы средней ступени

(операции с символами)

в) Внутренний проводник и советчик (лидер, зачинатель)

Спонтанно появляющиеся в кататимной панораме или выбираемые в некоторых случаях самим пациентом положительные символические фигуры используются, чтобы перенять ведение по панораме. Как правило, эти положительные символические фигуры ведут пациента к фиксированным образам и индуцируют творческие (креативные) попытки решения на символическом уровне. Фигура ведущего нередко символически связана с образом (имаго) психотерапевта, ставшего интроектом. Она может также взять на себя функцию советчика [45, c. 197].

г) Конфронтация символов

В рамках режиссируемой модели символдрамы данная техника является одной из самых первостепенных и эффективных при прорабатывании инфантильных объектных отношений. Конфронтация осуществляется, как правило, с враждебными, недоброжелательными символическими фигурами, которые появляются либо спонтанно, или вызываются подходящими стандартными мотивами. При помощи тонкого оптического анализа, а также описания деталей и сопровождающего эмоционального тона под покровительством психотерапевта при определенных условиях освобождаются сильные аффекты, которые переживаются и испытываются во всей полноте. Их


нейтрализация предстает в преобразовании символической фигуры от примитивной к высшей структуре. Как правило, сюда включается принцип примирения и нежного объятия (см. с. 99), чтобы добиться интеграции негативно заполненных интроектов.

Высшая ступень

Стандартные мотивы высшей ступени

10. Пещера (а); окно на болоте*(б). Оба мотива характеризуются тем, что они связаны с подземным миром, с земными недрами. Исходя из их символического значения как отверстия к глубинным слоям бессознательного, из них часто спонтанно выходят символические фигуры, существа. Они имеют преимущественно архаический характер. В то время как мотив пещеры воплощает женский генитальный аспект в смысле маточного зева, а сама пещера символизирует матку, окно на болоте близко по символическому значению теме незрелой, и соответственно, в значительной мере инфантильной сексуальности в анальногенетическом смысле. При этом символические фигуры и существа, которые выходят из отверстия на болоте, относятся преимущественно к эдипальной проблематике. У пациенток-женщин они связаны с отцовским, сексуальным миром, у пациентов-мужчин с материнским миром. Но необходимо также учитывать анальную тему в плане нечистот, кала и грязи в их высокоамбивалентном значении. С одной стороны, они вызывают защитную реакцию (отвращение), с другой стороны, они воспринимаются как плодородный ил и целебная грязь. Мотив окна на болоте, так же как и мотив вулкана, имеет для обычной повседневной психотерапии лишь весьма ограниченное значение.

11. Вулкан. Представление “извергающей огонь горы” имеет смысл только в тех случаях, когда пациент находится под сильным агрессивным гнетом побуждений (импульсов) какой-то актуальной ситуации, как правило, после какой-то тяжелой обиды. Поскольку в образном представлении вулкан является действующим, относительно быстро удается освободиться от связанного часто с некоторой регрессией Я импульсивного гнета. Лишь только после этого ситуацию можно прорабатывать на более зрелом уровне. Мотив не исключает некоторых моментов аутоагрессии, например, если массы лавы разрушают близлежащие постройки.

12. Фолиант. Этот мотив имеет, как правило, меньшее архаическое заполнение. Однако и здесь путем отыскания старой иллюстрированной книги (например, библии) из глубины тоже извлекается некоторый материал, в котором часто бывает зашифровано большое символическое значение. Мотивы вулкана и фолианта - это дополнительные мотивы, которые редко используются для обычной повседневной психотерапии. Полезное и содержательное применение они могут найти лишь в совершенно особых ситуациях.

Психотерапевтические техники

Х. Комбинация с традиционным психоанализом

Пациент развивает, опираясь на представление образов, свободные ассоциации, т. е. содержание образов КПО используется так же, как сновидения в классическом психоанализе. Символически предстающий при этом фокус


*отверстие, незарастающая часть на поверхности болота (Прим. перев.)


конфликта подхватывается и разбирается при помощи спонтанно приходящих пациенту идей. Это имеет особое значение при прорабатывании навязчивых повторений, поскольку при этом образно предстают невротические неправильные установки. Это самая частая форма расширения КПО в направлении вербализирующей психоаналитической техники.

КПО охотно используется в рамках традиционного психоанализа, если пациент не видит сны или если появляются другие формы тяжело анализируемых сопротивлений. В таких случаях образ КПО может, например, внезапно открыть какое-то неясное сопротивление переноса [45, с.332].

Режиссерские принципы высшей ступени

д) Измотать и доконать

Эта техника требует огромного опыта от психотерапевта. Он подхватывает актуализированные импульсы ненависти и агрессивные побуждения пациента и дает им развиться в имагинативных пробных действиях. В основном они имеют анально-садистический характер, реже также и орально-садистический характер. Так как высвобождение агрессивных импульсов легко вызывает чувства вины, то предпочтение отдается сдерживающему принципу “изматывания” символических фигур. Символические существа доводятся пациентом при помощи психотерапевта путем беспрерывных моторных действий до изнеможения, изматывания сил, что отражается в феноменах преобразования. Они свидетельствуют об энергетической нейтрализации. Аналогично конфронтации символов здесь также можно добиться быстрой модификации поведения. Предпосылкой является хорошее эмпатическое обращение психотерапевта. Так как данный акт может быть неправильно понят как аутоагрессия, он не должен использоваться против важных объектных репрезентаций (таких значимых фигур, как родители и т. п.).

е) Магические жидкости

На примере воды в имагинациях становится ясным, что ее использование в образах имеет рационально необъяснимое воздействие на психовегетативные нарушения. Эксперименты с жидкостями тела, как, например, слюной, материнским молоком, мочой и т. п., показали, что соответственно представляемые сцены могут оказывать чрезвычайно актуальное (бризантное) воздействие, например, на враждебные символические фигуры. Явно прослеживается параллель с натуропатией и магической медициной. Систематическое использование для обычной повседневной психотерапии по методу КПО не опробовано. Из-за присущего этой технике иррационального содержания ее тяжело определять и дозировать на регрессивном уровне.

Высшая ступень не входит в план обучения психотерапии по методу КПО. В практической психотерапии ей также можно в значительной мере пренебречь. Только очень опытный, хорошо владеющий практикой использования психотерапевтических техник средней ступени КПО психотерапевт сможет на базе знания литературы успешно работать в системе высшей ступени КПО. Предпосылкой для этого однако является полное психоаналитическое образование и многолетний психотерапевтический опыт работы по методу Кататимного переживания образов.


Приложение II

Список учреждений, осуществляющих обучение в системе повышения квалификации для получения звания психотерапевта по методу Кататимного переживания образов или организующих участие в учебных мероприятиях:

1. Aa.iaiey

Arbeitsgemeinschaft fur Katathymes Bilderleben und imaginative Verfahren in der Psychotherapie (AGKB) e. V., Institut.

Friedlander Weg 30

D-37085 Gottingen

Telefon 0551/46754

2. Aano.ey

Osterreichische Arbeitsgemeinschaft fur Katathymes Bilderleben (OAGKB) in der Osterreichischen Gesellschaft fur Autogenes Training und allgemeine Psychotherapie

Testarellogasse 31/13

A-1130 Wien

Telefon 01/8770461

3. Oaaeoa.ey

Schweizer Arbeitsgemeinschaft fur Katathymes Bilderleben (SAGKB)

Muristr. 38

CH-3006 Bern

Telefon 031/3524722

4. Ieaa.eaiau

Stichting ter bevorderung van Symbooldrama Nederland

Wilhelminastraat 67

NL-2411 CX Bodegraven

Telefon 01726/14028

5. Oaaoey

Svenska foreningen for Symboldrama

(SES)

Korngatan 3

S-76100 Norrtalje



k-a-timiryazeva-fgou-vpo-rgau-msha-imeni-k-a-timiryazeva-stranica-3.html
k-administrativnomu-reglamentu.html
k-ankete-lica-zameshayushego-gosudarstvennuyu-dolzhnost-sankt-peterburga-v-ispolnitelnom-organe-gosudarstvennoj-vlasti-sankt-peterburga.html
k-aubakirova-s-s-m-zh-kpeev-s-torajirov-pen-zh-ajmauitov-shiarmashilitarindai-etikali-zhne-estetikali.html
k-avtoram-i-chitatelyam-zhurnalov-kachestvo-innovacii-obrazov-i-kachestvo-i-ipi-cals-tehnologii-stranica-17.html
k-b-petrov-i-dr-pod-red-m-m-morozovoj-m-izd-vo-okp-medizdat-2005-400-s-il-v-knige-bilo-ukazano-7.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prava-i-obyazannosti-pobeditelya-aukciona-v-m-kashin-podpis.html
  • grade.bystrickaya.ru/ob-utverzhdenii-programmi-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-kaliningradskoj-oblasti-na-2007-2016-godi-stranica-13.html
  • composition.bystrickaya.ru/pervaya-glava-metodologicheskie-podhodi-k-izucheniyu-reformacii-v-anglii-v-sovremennoj-britanskoj-istoriografii.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/progulki-s-pticej-mariam-petrosyan-dom.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-ispolzuemih-normativnih-aktov-i-literaturi-nauchno-prakticheskoe-posobie-palamarchuk-anatolij-vladimirovich.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vdoklade-prinyati-uslovnie-oboznacheniya-stranica-4.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/geologicheskoe-stroenie-klassifikaciya-i-obrazovanie-rossipej-chast-4.html
  • literatura.bystrickaya.ru/scenarij-frejd-stranica-4.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-i-kontrolnie-zadaniya-dlya-studentov-zaochnikov-obrazovatelnih-uchrezhdenij-srednego.html
  • essay.bystrickaya.ru/dm-derevyanchuk-nv-derevyanchuk-pedagogicheskaya-informatika.html
  • tasks.bystrickaya.ru/31-principi-cenoobrazovaniya-i-osobennosti-ih-realizacii-v-elektronnoj-ekonomicheskoj-deyatelnosti-sistema-cen-v-setevoj-ekonomike.html
  • assessments.bystrickaya.ru/diplomdi-zh-m-i-s-iondaushi-sulelerd-baittarin-anitau-tsl-orindaan-14-14-tobini-student.html
  • university.bystrickaya.ru/gorodskaya-mnogoprofilnaya-bolnica-2-stranica-14.html
  • student.bystrickaya.ru/-v-moment-otkritiya-stolovoj-perehodit-razdatchikom-na-razdachu-4-poyasnitelnaya-zapiska.html
  • znanie.bystrickaya.ru/5-issledovanie-elektroprivoda-peremennogo-toka-44-stranica-8.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/referat-medikamentoznoe-lechenie-stabilnoj-stenokardii.html
  • desk.bystrickaya.ru/osnovnoe-soderzhanie-dissertacii-professionalnoe-stanovlenie-budushego-uchitelya-izobrazitelnogo-iskusstva-13-00.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/kontrolnaya-rabota-predmet-makroekonomika.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/pyatoe-zashishaemoe-polozhenie-innovacionnie-tehnologii-sooruzheniya-geologorazvedochnih-skvazhin-v-slozhnih-geologicheskih.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/religioznaya-sistema-drevnego-egipta-l-s-vasilev-istoriya-religij-vostoka.html
  • tests.bystrickaya.ru/konkurs-na-luchshuyu-rabotu-po-russkoj-istorii-nasledie-predkov-molodim-2008-nominaciya-istoriya-rusi-dopetrovskaya-epoha.html
  • lecture.bystrickaya.ru/5-ekologicheskie-grazhdanskie-iniciativi-programmi-obucheniya-repressirovannih-36-11-iniciativi-v-sfere-molodezhnoj.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/programma-prohozhdeniya-proizvodstvennoj-praktiki-dlya-studentov-ochnogo-otdeleniya-specialnost.html
  • composition.bystrickaya.ru/parkinsonizm-m-a-palcev-25-avgusta-2000-g.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-13-kniga-vtoraya-gnev-drakona.html
  • pisat.bystrickaya.ru/trebovaniya-k-municipalnim-obsheobrazovatelnim-uchrezhdeniyam-municipalnogo-obdrazovaniya-gorod-kurort-anapa-v-ramkah.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sostoyanie-monoaminovih-sistem-pri-parafiliyah-chast-8.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/mirovozzrencheskaya-poziciya-intellektuala-proekta-granta.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-uchebnoj-disciplini-teoriya-i-metodika-obucheniya-himii-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-oop-050101-65-032300-po-specialnosti-himiya.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-discipline-v-avtomatizaciya-tehnologicheskih-processov.html
  • thescience.bystrickaya.ru/issledovanie-akusticheskih-nizkochastotnih-metodov-i-razrabotka-usovershenstvovannih-sredstv-defektoskopii-mnogoslojnih-konstrukcij.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/plan-seminarskih-zanyatij-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-vseh-form-obucheniya-po-specialnosti-080105.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zadachi-vosstanovit-kartinu-razvitiya-fiziki-v-oblasti-mehaniki-pokazat-etot-process-kak-neobhodimo-obuslovlennij-uyasnit-pochemu-tak-a-ne-inache-shlo-razvitie-fiziki-pokazat-vnutrennyuyu-logiku-razvitiya-nauki.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prityanite-bogatstvo-vi-derzhite-v-ruke-velikuyu-tajnu.html
  • tasks.bystrickaya.ru/1332osnovnie-zadachi-kompleksnogo-ekologicheskogo-monitoringa-13-0predlozheniya-po-organizacii-i-vedeniyu-ekologicheskogo.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.