.RU

Клинические проявления - А. Н. Глушков д м. н., профессор, председатель Кемеровского научного центра г. Кемерово;...


^ Клинические проявления
Своевременная диагностика такого заболевания, как рак легких, для проведения радикального лечения, затруднена из-за скудности клинических проявлений и объективных данных. Раку легких присущи многочисленные симптомы, которые можно выявить при множестве других заболеваний.

Клинические проявления при раке легких зависят от нескольких факторов: от степени распространения самой опухоли в грудной клетке, размеров опухоли и ее локализации, наличие и место расположение метастазов, других нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.

Одним из первых симптомов при раке легких является кашель, который с течением времени может становиться постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопровождается выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье встречается у 40 % больных центральным раком легких и является важным симптомом заболевания. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза. Также у пациентов с раком легких, приблизительно в 30-40 % случаев, наблюдается одышка.

Боли в груди встречаются у 70 % больных раком легких, в основном на стороне поражения, значительно реже (5-10 %) они могут возникать на противоположной стороне. Повышение температуры тела отмечается у 40-80 % больных центральным раком легких. Этот симптом, как правило, связан c общей интоксикацией организма продуктами распада опухоли.

Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). При запущенных формах рака легкого развиваются осложнения, клиническая картина болезни становится более выраженной. Больные жалуются на ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, усиление общей слабости и утомляемости. Поставить правильный диагноз в этих стадиях болезни гораздо проще. Однако диагностика рака легких уже становится запоздалой, время для эффективного лечения упущено.
^ Диагностика и лечение
Раннее выявление рака легких - основная медицинская и социальная мера, позволяющая улучшить результат лечения. Эффективность таких усилий можно оценивать по увеличению показателя резектабельности, а социально-экономический эффект - по величине предупрежденного ущерба в результате снижения уровня заболеваемости, инвалидности и смертности. Известно, что увеличение финансирования медицины на 10 % приводит к улучшению состояния здоровья населения на 1,6 %. Раннее выявление рака легких проводится в нашей стране по двум направлениям: организация диспансеризации ограниченного круга лиц, в основном пожилого возраста; решение проблемы в условиях крупного города. Анализ флюорограмм позволяет успешно проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом, доброкачественными новообразованиями. Центральный рак легких в подавляющем большинстве случаев представлен высоко-дифференцированным плоскоклеточным раком легких и мелкоклеточным раком легких, а периферический – высокодиф-ференцированной аденокарциномой (до 3 см в диаметре - чаще железистый, более 3 см - плоскоклеточный). Плоскоклеточный рак легких чаще характеризуется наличием полостей распада, неоднородностью тени за счет некроза и фиброзированием стромы, полицикличностью контуров. Аденокарцинома в основном представлена интенсивной тенью без полостей распада с четкими, бугристыми, иногда лучистыми контурами. Характерны тяжи более 6 мм длиной с дорожкой к корню. Неувеличенные рентгенологически лимфатические узлы часто поражены метастазами рака. Бронхоальвеолярный рак (БАР), как правило, отмечается в двух формах: гомогенное интенсивное затемнение с нечетким контуром, на фоне которого прослеживаются бронхи; бугристость наружного контура. От пневмонии и туберкулеза БАР отличают несоответствие клинических проявлений и рентгенологической картины, нарастание симптоматики, пенистая мокрота в ряде случаев, сохранение проходимости бронхов. Мелкоклеточный рак легких чаше центральный (80 – 85 %). При периферической локализации опухоль небольших размеров (2-5 см), овоидной формы, нет распадов, отмечается активное метастазирование (80 – 70 %) во внутригрудные лимфатические узлы.

Анализ рентгеноморфологических признаков рака легких в зависимости от скорости прогрессирования позволил выделить 3 группы: 1-я – время удвоения опухоли (ВУО) 17 – 80 дней (37 % пациентов);

2-я – ВУО 81 – 160 дней (43 % пациентов);

3-я – ВУО 161 – 256 дней (20 % больных).

1-я группа представлена недифференцированным и малодиф-ференцированным раком. Рентгенологически выявляемая шаровидная тень – признак 1-й группы, неправильно округлая форма характерна для 2-й группы, при этом размер не имеет значения.

Нечеткие контуры наблюдались при умеренно-, быстро- и медленнорастущих опухолях, увеличивающиеся тяжи в окружающую легочную ткань характерны для 3-й группы. Важной задачей рентгенологического исследования является выявление опухоли сегментарной локализации, которая в 89 % случаев имеет строение плоскоклеточного рака легких и у 53,5 % пациентов располагается в верхних долях. В большинстве случаев заболевание клинически манифестировано и достаточно бывает традиционной томографии для уверенной рентгенологической диагностики рака этой локализации.

Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 50 – 85 % больных центральным РЛ и у 30 – 60 % больных периферическим раком легкого. Трансторакальная пункция остается основным методом верификации диагноза периферического рака легких и, проводимая под рентгенотелевизионным контролем, позволяет в 63 – 70 % случаев подтвердить диагноз. Показания к исследованию, прежде всего, зависят от локализации. При расположении опухоли в прикорневой зоне необходимы тонкие и сверхтонкие иглы, это существенно повышает информативность исследования и снижает его травматичность. Компьютерная томография легких кроме уточнения распространенности поражения позволяет повысить эффективность этой процедуры в 1,6 раза. Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легких позволяет верифицировать метастазирование у 60 – 70 % больных.

При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15 – 30 % наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия.

Иммунологические методы диагностики рака легких находят пока ограниченное клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептидного антигена, липидсвязанных сиаловых кислот. В комплексном обследовании больных раком легких большое значение имеет бронхоскопия. Наибольшие трудности при этом исследовании связаны с преимущественно перибронхиальным ростом опухоли, некрозом ее поверхности, наличием плотной капсулы, значительным перифокальным воспалением, повышенной кровоточивостью. Точность исследования может быть увеличена до 98,9 % за счет множественных биопсий. Преимуществом исследования под местной анестезией является возможность обнаружения косвенных признаков рака: сужения и девиации бронха за счет сдавления перибронхиальной опухолью.

Из методов бронхологической диагностики скрытого рака с 60-х годов хорошо зарекомендовали себя раздельная катетеризация всех бронхов и цитологическое исследование смывов, а также множественная эндоскопическая поисковая биопсия слизистой бронхов.

Десятикратная избирательность накопления деривата гематопорфирина в клетках бронхогенной опухоли в сравнении со здоровыми тканями с последующим флюоресцирующим эффектом в УФ-лучах легла в основу метода бронхоскопической диагностики прединвазивного рака и мелких образований в группе больных с опухолевыми клетками в мокроте. Фибробронхоскоп снабжается источником УФ-облучения, световодом, фильтром и усилителем сфокусированного изображения. Авторы сообщают о 80 % выявляемости ранних рецидивов после хирургического лечения рака легких. Трансбронхиальная селективная электроплетизмография выявляет глубокие и стабильные нарушения у больных раком легких в зоне опухоли и соседних с ней участках. При наличии невидимого глазом поражения точность исследования при скусывании повышается до 85,3 % (в контроле 64,7 %), браш-биопсии - до 75,6 % (в контроле 51,1 %), кюретажной биопсии - до 81,3 % (в контроле 52,4 %).

Существенно улучшить комплексную диагностику рака позволяет технология эндобронхиального ультразвукового сканирования с направленной трансбронхиальной пункционной биопсией подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла. Методика позволяет корректно оценить внутригрудную распространенность процесса, и, следовательно, адекватно спланировать лечебную тактику: хирургическое лечение, комбинированное, комплексное.

Применение хирургических методов предоперационной диагностики объясняется стремлением улучшить отбор больных для оперативного лечения, избежать бесполезных торакотомий. Нецелесообразность медиастиноскопии (медиастинотомии) при подозрении на метастазы в медиастинальных лимфатических узлах или (и) на инфильтрацию анатомических образований средостения определяется сопоставлением продолжительности жизни оперированных и неоперированных больных раком легких с поражением средостения.

Поскольку результаты хирургического и нехирургического лечения при поражении средостения достоверно не различаются, а резектабельность предпочтительнее оценить при торакотомии, существует мнение, что поиск метастазов не должен быть рутинной процедурой, так как это лишь неоправданно удорожает и затягивает обследование. Такая точка зрения имеет право на жизнь. Вместе с тем опыт передовых онкологических клиник свидетельствует о необходимости получения максимальной информации о характере и степени опухолевого поражения. Только в этом случае возможна разработка адекватной программы лечения.

Решение задачи верификации истинной внутригрудной распространенности заставляет в ряде случаев местно-распространенного рака использовать эндоторакальную хирургическую технику. Под эндобронхиальным наркозом через два микроторакотомических отверстия выполняют ревизию легкого, корня, средостения с множественной биопсией лимфоколлекторов. Целенаправленно исследуют зоны возможного врастания опухоли в магистральные структуры средостения, состояние которых по данным компьютерной томографии, магнитного резонанса, а также ангиографии оценивается неоднозначно. Аналогичного рода дифференциально-диагностические задачи при уточнении распространенности поражения в органы брюшной полости при спорных результатах ультразвукового исследования (УЗИ) и ангиографии позволяет решать лапароскопическая технология.

Супрареноскопия позволяет осмотреть надпочечники, почки, забрюшинные лимфатические узлы этой зоны и произвести биопсию.

Радионуклиидные исследования с 67Оа-цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и метастазов в корень и средостение. Трактовка сложна, поскольку тест малоспецифичен, однако весьма приемлем в плане оценки динамики процесса в ходе консервативной терапии. С той же целью используют 99Тс и 57Оа-блеомицин. Перспективы метода связываются с 99МТС-технетрилом.

Морфологическая оценка предраковых изменений показала, что развитию центрального РЛ может предшествовать базально-клеточная гиперплазия, затем плоскоклеточная метаплазия и дисплазия, которые являются факультативными предраками. Дисплазия III степени трудно отличима от рака in situ. При периферической опухоли предрак представлен базально-клеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией, дисплазией I, II, III степени. Отмечена склонность к папилломатозу. Предраковые изменения эпителия в бронхиолах и альвеолах, замурованных в рубце, представлены или гиперплазией без признаков атипии, или дисплазией.

Электронно-микроскопическая картина клеточного состава дисплазий сложная: встречаются пневмоциты II типа, клетки Клара, цилиндрические, слизистые, базальные, реснитчатые. Не получено прямых доказательств, что аденоматозная гиперплазия является предраком.

Остается сложной цитологическая дифференциальная диагностика недифференцированных форм опухолей. Так, использование морфометрии позволяет уточнить морфологическую форму опухоли: установлено, что наибольшая площадь клетки и отдельно ядра и цитоплазмы у карциноида и плосколеточном раке легких, а наименьшая у мелкоклеточного рака легких, ядерно-цитоплазматическое соотношение наименьшее у карциноида и наибольшее у мелкоклеточного рака легких. Определение ДНК методом проточной цитофлюорометрии выявило при плоскоклеточном раке легких два пика в диплоидной и околоплоидной областях. При мелклеточном раке легких основной пик находится в диплоидной области. Недифференцированному плоскоклеточному раку легких и аденокарциноме свойственны гипер- и анеуплазия.

Электронная микроскопия позволила расширить возможности морфологической диагностики. Углубленное изучение плоскоклеточного, железистого и мелкоклеточного рака позволяет выявить многообразие форм этих опухолей и выделить различные прогностические группы.

Основной этап дооперационной диагностики - уточнение распространенности опухоли - складывается из комплексной оценки местного регионарного ее распространения и поиска отдаленных метастазов с использованием классического рентгенологического и эндоскопического методов, компьютерной томографии, магнитного резонанса, торакоскопии, радиоизотопного исследования, флебографии средостения, УЗИ и ряда других манипуляций. Многообразие клинических ситуаций определяет выбор оптимального варианта обследования больного, что во многом зависит от квалификации врача.

^ Лучевая терапия

При лучевой терапии рака легкого либо рака пищевода по методике ускоренного гиперфракционирования, когда имеет место сокращение продолжительности лечения на 1 неделю, экономический эффект при лечении одного больного составляет 830 $, а при лучевой терапии рака легкого с эскалацией дозы в конце курса - 996 $.

Перспективным в нетрадиционном лучевом лечении представляется разработка оптимальных вариантов ускоренного фракционирования при быстро растущих опухолях и новообразованиях большого размера, оптимальных вариантов ускоренного гиперфракционирования при медленно растущих опухолях на основании ультраструктурных изменений, выявляемых в новообразовании и окружающих здоровых тканях посредством электронной микроскопии. Перспективным представляется разработка оптимальной последовательности нетрадиционного лучевого и современного лекарственного лечения, интервалов между ними, определение оптимального количества курсов полихимиотерапии, разовой и суммарной доз ионизирующего излучения при опухолях различного гистологического строения, применение, наряду с комбинированным лечением, полихимиотерапии и моноклональных антител.

^ Хирургическое лечение

В специализированных онкопульмонологических клиниках России выполняются все возможные виды операций при раке легких. Достижения в области хирургических методик в сочетании с определенными успехами в раннем выявлении, совершенствованием уточняющей диагностики, пред- и послеоперационной терапии позволили улучшить резектабельность с 59-72 % до 89-92 %. По отношению к первично выявленным этот показатель увеличился в крупных городах до 12-23,5 %. В то же время радикальные операции выполняются в среднем только у 4,2-16 % впервые зарегистрированных больных. В последние 8-10 лет послеоперационная летальность составляет в среднем 4-3,2 %, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях (7-16,5 %) и минимальной (2,6 %) при резекциях легкого. Возраст больного, его функциональные возможности и объем оперативного вмешательства единодушно признаются главными факторами операционного риска.

В отечественной литературе в целом устоялось положение о том, что рациональный объем операции определяется сохранением непораженной легочной паренхимы при наличии для этого технических возможностей, в том числе путем резекции и пластики бронхов с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, даже при отсутствии определяемых в них изменений. Концепция "щадящего оперативного вмешательства", т. е. сохраняющего по возможности функции легкого без потери радикализма, и другие, сравнительно многочисленные, исследования в области органосохраняющих операций отражают определенные успехи ранней диагностики РЛ. При этом резекция сегмента расценивается как "максимально-минимальное" щадящее вмешательство, отвечающее принципам онкологического радикализма при периферическом РЛ в стадии ТШОМО.

Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23 % от числа лобэктомий и 11% радикальных операций (данные МНИОИ им. П.А. Герцена); убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха. Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5-летняя выживаемость соответственно 58,9 и 53,3 %) не вызывает сомнений. При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах, несмотря на сравнительно удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости (37,0 и 39,7 %), отношение к органосохраняющим операциям становится все более сдержанным. Неслучайно их целесообразность либо оговаривается "компромиссным" характером операции из-за непереносимости пневмонэктомии, либо не оговаривается вообще. При метастазах в средостении, даже несмотря на отдельные удовлетворительные результаты (5-летняя выживаемость 34,5 и 35,7 % после соответственно обычных лобэктомий и пневмонэктомии и 24,0 ± 8,7 и 33,3 ± 8,6 % после бронхопластических лобэктомий и пневмонэктомии), оказывается невозможным "... дать окончательное суждение об адекватности лобэктомии у функционально операбельных больных". Показанием к лобэктомии или (преимущественно) пневмонэктомии при нерезектабельном поражении считается осложненное течение заболевания или угроза кровотечения, абсцедирование в ателектазе. Сдержанное отношение к этим вмешательствам объясняется значительной частотой осложнений (25,3 %) и летальностью на уровне 10,7 - 14,9 %. Однако паллиативные операции позволяют устранить тягостные местные проявления РЛ, улучшить качество дальнейшей жизни. Кроме того, удаление основного массива опухоли повышает эффективность консервативных методов лечения, которые могут быть использованы в послеоперационном периоде.

Сегодня представляется правомочным следующее положение. При НРЛI - II стадии показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При ША стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При ШВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.

^ Комбинированное лечение НМРЛ

Отсутствие дальнейшего прогресса, а также неудовлетворительные результаты при использовании только хирургического лечения обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит рассеивание (диссеминация) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов - лучевого и хирургического - состоят в том, что почти у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения), поэтому основная цель предоперационного лучевого воздействия - добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим, позволяющий за короткий срок (4-5 дней) подвести к опухоли и средостению канцерицидную дозу (РОД (разовая очаговая доза) - 4-5 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) - 20 - 25 Гр). При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Лучевая терапия в таком режиме проводится в двух противолежащих полях, а объем радиационного воздействия формируется таким образом, чтобы в него вошли первичный очаг, корень пораженного легкого, трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения.

Кроме этого, используется предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупнофракционное облучение однократной очаговой дозой 7,5-10 Гр накануне операции, облучение по интенсивно-концентрированному варианту (СОД 20 Гр) с дополнительным лучевым воздействием еще 10 Гр только на первичную опухоль.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности раковых клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Оно проводится по методике мелкого и среднего фракционирования дозы (2 - 3 Гр ежедневно до СОД 40 - 45 Гр) на зоны регионарного метастазирования и начинается через 20 - 30 дней после хирургического этапа лечения.

Обобщенные сведения не дают детального представления о комбинированном лечении и не выявляют достоверного преимущества последнего перед хирургическим методом. Улучшения отдаленных результатов удалось добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (особенно при ПРЛ). При аденокарциноме лучевая интенсивно-концентрированная терапия не влияла на этот показатель. Именно поэтому большой интерес представляют исследования по радиосенсибилизации новообразований.

Известно, что преобладание в опухоли процессов анаэробного гликолиза и структурно-функциональная неполноценность кровотока приводят к формированию гипоксических, относительно резистентных зон, клетки которых отчасти ответственны за прогрессирование заболевания после лечения. Достижения радиобиологии позволили обосновать клиническое использование в качестве радиомодификаторов метронидазола и искусственной гипергликемии (ИГГ) в различных сочетаниях с лучевым компонентом и операцией.

Анализ отдаленных (5-летних) результатов выявил, что использование предлучевого варианта ИГГ достоверно увеличивает эффективность комбинированного лечения: при I стадии до 78,5 ± 12 %, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы - до 87,2 ± 6 %. Пострадиационная гипергликемия более эффективна у больных с поражением регионарных лимфатических узлов (N1-2) и позволяет увеличивать выживаемость до 48,4 ± 10,2 %.

^ Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ

Целью и основной задачей сочетания хирургического метода и различных режимов химиотерапии является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы.

Особенно много разногласий по поводу выбора тактики при распространенных формах именно НМРЛ как наиболее химио- и радиорезистентной формы заболевания.

Отправными позициями в этой области представляются выводы, сделанные в 80-е годы The Lung Cancer Study Group в США и The Ludwig Lung Cancer Group в Европе, соответствующие в общем данным, полученным в ходе последних кооперированных исследований силами 53 центров [6]. Они таковы:

Учитывая, что эволюция современного онкохирургического метода лимитирована помимо аспектов функциональной переносимости современным состоянием целого ряда фундаментальных и прикладных специальностей, последнее заключение, как нам кажется, адекватно отражает реальную перспективу развития онкопульмонологии, по крайней мере, в ближайшие 10 лет.

Заключение

В настоящее время рак легкого стал одной из самых распространенных форм злокачественных новообразований. Неуклонный рост заболеваемости и увеличение частоты смертности от рака легкого определяют необходимость поиска новых методов диагностики этого тяжелого заболевания.

Уровень диагностики злокачественных новообразований легких в практических учреждениях недостаточно высок: в сроки до 3 месяцев опухоль выявляется только в 50 % случаев, в 10 % – в сроки свыше года.

Несмотря на применение комплекса различных методов обследования, многие вопросы раннего выявления рака легкого остаются еще не решенными. Практически у 2/3 первично выявленных больных диагностируется рак легкого III и IV стадии. В течение первого года умирают 70–80 % больных, лишь около 10 % больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет.

Организация ранней диагностики может быть разделена на два этапа:

на первом реализуется эффект от организационных мероприятий для выявления больных с различной легочной патологией; на втором производится дифференциальная и уточняющая диагностика. Следующий шаг состоит в организации консультативно-диагностических центров с амбулаторной фибробронхоскопией.

Профилактика заболевания состоит в проведении санитарно-просветительной работы среди населения, в борьбе с курением, в предотвращении загрязнения атмосферного воздуха, в устранении контакта с канцерогенными веществами, в выделении групп повышенного онкологического риска.

Возможности лечения рака легкого определяются локализацией и стадией процесса, а также морфологией опухоли. Основным методом лечения рака легкого (за исключением мелкоклеточного) является резекция легких или пневмонэктомия, выполняемая, как правило, с удалением регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения. В случаях низко дифференцированного или далеко зашедшего (III стадия) рака радикальная операция дополняется лучевой и химиотерапией.

При мелкоклеточном раке резекция легких малоперспективна и может выполняться лишь в начальных стадиях процесса (I–II стадия) как компонент комплексного лечения. Консервативное лечение проводится у 2/3 больных НМРЛ и 3/4 больных МРЛ. Значительную группу больных составляют больные, которые получают лишь симптоматическую терапию.

В последнее время в литературе появились сообщения об использовании эндобронхиальной лазерной деструкции с применением гематопорфирина при лечении рака легкого. В первую очередь это касается больных с тяжелой сопутствующей патологией при небольших опухолях в крупных бронхах. Лазерная деструкция опухоли может применяться и в плане предоперационной и предлучевой подготовки больных с экзофитными опухолями центральной локализации, а также с паллиативной целью у больных с частичной или полной окклюзией дыхательных путей.

Большое внимание онкологов сегодня привлекают новые терапевтические подходы, основанные на достижениях молекулярной биологии и иммунологии. Пятилетняя выживаемость оперированных больных при I стадии заболевания составляет 70 %, при II стадии – 40 %, при III стадии – 15-20 %. Продолжительность жизни неоперированных больных, как правило, не превышает одного года.

Работа по выявлению ранних форм заболевания, выбор рациональной лечебной тактики и проведение реабилитационных мероприятий позволяют повысить эффективность лечения больных раком легкого.

При мелкоклеточном раке легкого в 18 % определяются метастазы в головной мозг. В последующие два года доля пациентов с метастазами в головной мозг увеличивается до 80 %. Было показано, что профилактическое краниальное облучение (ПКО) способно повысить выживаемость и улучшить качество жизни при МКРЛ. Доза 20Гр за 5 или 8 фракций, 24Гр за 12 фракций, 25Гр за 10 фракций или 30Гр за 10-12 фракций.

Резюме: ПКО должно быть включено в стандарт лечения больных с МКРЛ, у которых ранее наблюдался ответ опухоли на ПХТ. Облучение больные переносили удовлетворительно. Исследование провели ученые из Нидерландов, Великобритании и Бельгии. Возраст больных от 37 до 75 лет.

Литература

  1. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. В.И. Чисова, С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2000.

  2. Орлов С.В. Симптоматика, диагностика и стадирование немелкоклеточного рака легкого. Практическая онкология: избранные лекции под ред. С.А. Тюлендина и В.М. Моисеенко. – С.-Петербург, 2004.

  3. Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака легкого. Практическая онкология: избранные лекции под ред. С.А. Тюлендина и В.М. Моисеенко. – С.-Петербург, 2004.




istoriya-i-evolyuciya-ipoteki.html
istoriya-i-filosofiya-nauki-temi-referatov.html
istoriya-i-geometriya-egipetskih-piramid.html
istoriya-i-kultura-narodov-kchr-10-klass.html
istoriya-i-metodologiya-dizajn-proektirovaniya.html
istoriya-i-obshestvoznanie-bank-dannih-programmno-metodicheskogo-obespecheniya-uchebno-vospitatelnogo-processa.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/raspoznavanie-vodnoj-i-zemnoj-poverhnosti-na-radiolokacionnih-snimkah.html
  • tasks.bystrickaya.ru/253-nffedorov-vakozhevnikov-nppetersonu-a-g-gachevoj-i-s-g-semenovoj-izdatelstvo-evidentis.html
  • diploma.bystrickaya.ru/vooruzhennie-sili-respubliki-uzbekistan-chast-10.html
  • institut.bystrickaya.ru/stoimost-polnogo-varianta-raboti-1700-rub.html
  • control.bystrickaya.ru/dano-celoe-chisloa-inaturalnoe-celoe-neotricatelnoe-chislon-vichislit-a-stranica-5.html
  • notebook.bystrickaya.ru/ispolzovanie-pokazatelej-raboti-logisticheskoj-deyatelnosti-uchebno-metodicheskij-kompleks-moskva-2009-utverzhden.html
  • institute.bystrickaya.ru/estestvoznaniya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/analiz-literaturnih-istochnikov-o-probleme-kachestva-sestrinskoj-pomoshi-i-kontrole-kachestva.html
  • credit.bystrickaya.ru/platypezidae-microsania-pictipennis-meigen-syrphidae-a-n-gromcev-petrozavodsk-2003.html
  • occupation.bystrickaya.ru/neizvestnaya-istoriya-chelovechestva-stranica-7.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-avtomatizirovannie-informacionno-upravlyayushie-sistemi.html
  • desk.bystrickaya.ru/osnovnie-publikacii-avtora-po-teme-dissertacii-specificheskie-vzaimodejstviya-i-osobennosti-reologicheskih-svojstv.html
  • spur.bystrickaya.ru/metodi-psihologicheskih-i-pedagogicheskih-issledovanij.html
  • institut.bystrickaya.ru/temi-referatov-dlya-studentov-zaochnoj-formi-obucheniya-kritika-idej-ravnovesiya-i-racionalnosti.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rudolf-shtajner-stranica-15.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tema-9-administrativnoe-prinuzhdenie-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-kolledzha-specialnost-030503-52-pravovedenie.html
  • lecture.bystrickaya.ru/81-diagnostika-g-a-polyakov-melochi-v-intensivnoj-medicine-krasnodar-1998.html
  • studies.bystrickaya.ru/bibliograficheskij-spisok-ekonomicheskij-mehanizm-upravleniya.html
  • urok.bystrickaya.ru/praktiko-orientirovannaya-tehnologiya-povisheniya-kvalifikacii-srednego-medicinskogo-personala-13-00-08-teoriya-i-metodika-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vivedenie-predpriyatiya-iz-krizisnoj-situacii-chast-4.html
  • thesis.bystrickaya.ru/programma-disciplini-mezhdunarodnaya-konkurentosposobnost-i-torgovaya-politika-dlya-specialnosti-060600-mirovaya-ekonomika-podgotovki-specialista.html
  • education.bystrickaya.ru/1-poyasnitelnaya-zapiska-istoriya-yuzhnih-i-zapadnih-slavyan-tipovaya-uchebnaya-programma-dlya-visshih-uchebnih-zavedenij-po-specialnosti.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-inostrannij-yazik-nemeckij-nazvanie.html
  • nauka.bystrickaya.ru/vospominaya.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-5-predlozhenie-truda-i-kapitala-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-distancionnogo-obucheniya-po-discipline-mikroekonomika.html
  • occupation.bystrickaya.ru/morrell-liga-noch-i-tuman-stranica-12.html
  • tests.bystrickaya.ru/koncepciya-programmi-razvitiya-sudebnoj-sistemi-na-2007-2011-g-g-i-zadachi-po-soversheniyu-pravosudiya-v-otnoshenii-nesovershennoletnih-perspektivi-formirovaniya-modeli.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zadanie-14-formirovanie-tablici-opisaniya-dokumentov-lekciya-1-osnovnie-ponyatiya-tehnologii-proektirovaniya-informacionnih.html
  • education.bystrickaya.ru/15otkritij-shpionazh-fedor-berezin.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/mezhdunarodnie-aviacionnie-organizacii-chast-5.html
  • assessments.bystrickaya.ru/dlya-togo-chtobi-ponyat-kak-luchshe-iskat-rabotu-dlya-nachala-stoit-po.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/753-trete-poseshenie-cherez-35-dnej-uchebnoe-posobie-po-vedeniyu-dnevnika-i-sdache-zachyota-po-proizvodstvennoj.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-gvinogradskij-derevnya-krasnaya-rechka-prostranstvo-krestyanskoj-povsednevnosti.html
  • doklad.bystrickaya.ru/velikaya-otechestvennaya-vojna-v-statisticheskih-dannih-metodicheskie-rekomendacii-po-provedeniyu-uroka-1-sentyabrya-2009.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vnutrennyaya-politika-vnutrennee-polozheniepoliticheskie-partii-ukazatel-avtorov-21.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.