.RU

Исследование оценки результатов применения медицинской технологии пациентами - Оценка медицинских технологий первая редакция



^ Исследование оценки результатов применения медицинской технологии пациентами

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Участвовали ли пациенты в определении тех результатов применения медицинской технологии, которые следует оценивать?

Были ли какие-то важные с точки зрения пациентов результаты применения медицинской технологии упущены?

Сами ли пациенты заполняли опросники (заполняли дневник, отвечали на вопросы)?

Были ли валидизированы (ранее или в данном исследовании) методы, использованные для оценки пациентами результатов применения технологии?

Оценивалась ли (ранее или в данном исследовании) воспроизводимость методов?

Достаточно ли использованные методы чувствительны, чтобы уловить небольшие изменения?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?

^ Регистры пациентов

Имеется ли план (протокол) регистра?

Ясно ли сформулированы цели и задачи регистра?

Описаны ли критерии включения пациентов в регистр и исключения из регистра?

Описаны ли методы отбора пациентов для включения в регистр?

Обеспечивают ли критерии включения / исключения и методы отбора качественную репрезентативность выборки включенных в регистр пациентов?

Достаточно ли число пациентов, включенных в регистр, для того, чтобы обеспечить количественную репрезентативность выборки включенных в регистр пациентов?

Достаточна ли длительность наблюдения пациентов в регистре для того, чтобы выявить значимые исходы?

Являются ли вносимые в регистр данные важными для лиц, принимающих решения?

Описаны ли методы сбора вносимых в регистр данных?

Описаны ли источники вносимых в регистр данных?

Имеется ли в регистре группа сравнения?

Соответствует ли группа сравнения задаче, для решения которой предполагается использовать результаты регистра?

Имеются ли ясные определения признаков, которые фиксируются в регистре?

Все ли важные данные, соответствующие задаче регистра, фиксируются в нем?

Описаны ли методы анализа данных, включенных в регистр?

Правильно ли использовались в анализе статистические методы обработки данных?


^ ПРИЛОЖЕНИЕ Б

(рекомендуемое)

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АВС-АНАЛИЗА, VEN-АНАЛИЗА И ЧАСТОТНОГО АНАЛИЗА


АВС-анализ структуры затрат

АВС-анализ – метод управленческого учета, направленный на выделения наиболее значимых для управленческого воздействия компонентов.

В основе метода АВС анализа лежит принцип Парето: за большинство возможных результатов отвечает относительно небольшое число причин, соответственно контроль относительно небольшого числа элементов позволяет контролировать ситуацию в целом. Принцип Парето известен также как правило «20 на 80»: 20% факторов определяет 80% успеха. Поскольку небольшая доля элементов определяет существенную долю результата, этот принцип называют также принципом дисбаланса.

В здравоохранении АВС-анализ используется для изучения структуры затрат на медицинскую помощь и выделения наиболее затратных компонентов («съедающих» существенную долю бюджета). Предполагается, что управление наиболее затратными компонентами должно принести наибольший вклад в управлении расходами в целом.

Последовательность выполнения АВС-анализа

1). Определяется объект анализа: затраты на медицинскую помощь в целом или отдельные ее элементы (медицинские технологии): услуги, лекарственные средства, компоненты крови, имплантаты, средства лечебного питания и др.

2). Составляется перечень технологий, структуру расходов на которые предполагается изучить.

3). Определяется величина затрат на каждую технологию и общая сумма затрат на технологии, являющиеся объектом анализа.

4). Технологии ранжируются по убыванию величины затрат.

4) Рассчитывается доля (в %), которую затраты на каждую из исследуемых технологий занимают в структуре общих затрат, и доля с накопительным итогом.

5). Определяются группы А, В и С:

Группа А – технологии, на которые приходится 80% затрат;

Группа В – технологии, на которые приходится 15% затрат;

Группа С – технологии, на которые приходится 5% затрат.


Пример

Предположим, задачей является изучение структуры расходов на лекарственные средства в неврологическом отделении больницы за год, предшествующий моменту исследования.

^ Составляем перечень всех закупленных для отделения лекарственных препаратов и определяем затраты на каждый препарат (табл. Б1 )


Таблица Б1

Перечень использованных в отделении за год лекарственных препаратов и сумма затрат на них



Лекарственный препарат

Затраты, руб.

1

Актовегин

350 000

2

Ампициллин

16 500

3

Гепарин

18 000

4

Глицин

13 000

5

Инсулин

180 000

6

Кавинтон

8 000

7

Лазикс

9 400

8

Магния сульфат

9 000

9

Мексидол

12 500

10

Натрия хлорид

150 000

11

Пентоксифиллин

7 000

12

Пирацетам

17 000

13

Реополиглюкин

50 000

14

Трентал

11 000

15

Феназепам

19 000

16

Церебролизин

160 000

17

Циннаризин

6 000

18

Энап

20 000




ИТОГО

1 056 400



Ранжируем лекарственные препараты по убыванию величины затрат. Рассчитываем долю (в %), которую каждый из исследуемых препаратов занимает в структуре общих затрат и долю с накопительным итогом (кумулятивный %) (табл. ). Определяем группы А, В и С (табл. Б2).


Таблица Б2

^ Результаты АВС-анализа лекарственных препаратов, использованных в отделении за год



Лекарственный препарат

Затраты

Группа

руб.

%

накопительный %

1

Актовегин

350 000

33,10

33,1

А

2

Инсулин

180 000

17,10

50,2

3

Церебролизин

160 000

15,10

65,3

4

Натрия хлорид

150 000

14,20

79,5

5

Реополиглюкин

50 000

4,70

84,2

В

6

Энап

20 000

2,00

86,2

7

Феназепам

19 000

1,80

88,0

8

Гепарин

18 000

1,70

89,7

9

Пирацетам

17 000

1,60

91,3

10

Ампициллин

16 500

1,60

92,9

11

Глицин

13 000

1,20

94,1

12

Мексидол

12 500

1,20

95,3

13

Трентал

11 000

1,00

96,3

С

14

Лазикс

9 400

0,90

97,2

15

Магния сульфат

9 000

0,90

98,1

16

Кавинтон

8 000

0,80

98,9

17

Пентоксифиллин

7 000

0,60

99,5

18

Циннаризин

6 000

0,50

100




Итого

1 056 400

100

-

-

^ Как видно из таблицы 1, на 4 препарата из 18 уходит около 80% затрат. Далее при помощи методов частотного и VEN-анализа можно оценить целесообразность использования данных лекарственных препаратов.


Таким образом, для проведения АВС-анализа необходимо знать количество услуг, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, примененных за анализируемый период времени (объем использованного лекарства может быть представлен в упаковках, мг или мл) и стоимость каждой услуги (цену лекарственного средства, компонента крови, имплантата, средства лечебного питания).

В качестве показателя стоимости услуги можно использовать существующие расчетные данные, тарифы на услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) или добровольного медицинского страхования (ДМС). Если ранее расчет стоимости отдельных услуг не производился, его можно произвести по методике, представленной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении. Стоимость лекарственных средств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, рассчитывается исходя из средней цены, по которой они приобретались в предшествующий анализу период календарный период, по прайс-листам производителей или поставщиков продукции.


VEN-анализ

VEN–анализ предполагает распределение исследуемых технологий по категориям: «V» – (vital) – жизненно необходимые, «E» – (essential) – важные, «N» – (nonessential) – несущественные. Заключение о принадлежности технологии к одной из этих категорий делается на основании формального либо экспертного VEN-анализа.

При проведении формального VEN-анализа каждой исследуемой технологии, рекомендованной к использованию нормативными документами (стандартами, формулярами), присваивается категория «V», остальным (не входящим в стандарты или формуляры) - «N».

При проведении экспертного VEN-анализа принадлежность технологии к одной из трех категорий определяется на основании экспертного мнения о целесообразности применения данной технологии в данной организации (регионе). Эксперты должны принимать во внимание не только личный опыт, но и данные научных исследований, подтверждающие полезность применения технологий.

В результате определяется доля технологий жизненно необходимых, важных и второстепенных среди всех технологий, используемых в организации (регионе).

Проведенный экспертный и формальный VEN-анализ сводится в единую таблицу, в случае несовпадения мнения экспертов и данных нормативных документов (например, услуга или лекарство отсутствует в стандарте, но оценена экспертом как жизненно необходимая) проводится анализ этих несовпадений, и, с учетом доказательств эффективности, экономичности, результатов частотного и АВС-анализов, принимается решение о необходимости применения (или исключения из практики) услуг, лекарственных средств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания. Заключение должно быть оформлено документально.

^ Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные услуги, лекарства, компоненты крови, имплантаты, средства лечебного питания, (какое число больных или какая доля больных их получает) и выявить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко.

Частота применения представляется либо в абсолютных цифрах (число больных, которым оказывали услугу или выписывали лекарственное средство) либо в относительных величинах (на 100 или на 1000 больных).

Результаты частотного анализа должны быть соотнесены с результатами АВС- и VEN-анализов.

Дополнительному изучению должна быть подвергнута практика применения тех услуг, лекарств, компонентов крови, имплантатов, средств лечебного питания, которые охарактеризованы как N (второстепенные, не важные), при этом используются часто (в большом объеме) или на них уходит большая доля средств (например, входят в группу А при АВС-анализе).

Услуги, лекарства, компонентов крови, имплантаты, средства лечебного питания, которые оказываются редко, но являются жизненно необходимыми (V) или дорогостоящими, целесообразно концентрировать в крупных организациях.

АВС-, VEN- и частотный анализы необходимо проводить регулярно с целью систематической оценки рациональности использования ресурсов.

^ ПРИЛОЖЕНИЕ В

(рекомендуемое)

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ О ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ОСНОВАНИИ ПРАВИЛА «КВАДРАТА»

Правило подразумевает, что лицо, принимающее решение, испытывает воздействие нескольких различно направленных, иногда взаимоисключающих факторов, условно находясь внутри геометрической фигуры. Эта фигура состоит из четырех граней, образующих в проекции квадрат принятия решения: информационная грань (грань релевантной информации), грань анализа и моделирования, грань неспецифических воздействий, грань субъектно-объектных взаимоотношений (см. Рисунок 1).

Правило подразумевает несколько последовательных этапов, позволяющих принимать управленческие решения:




Информационная грань

(грань релевантной информации)






^ Лицо, принимающее решение

Грань неспецифических воздействий (социальное пространство)



Грань анализа и моделирования





Грань субъектно-объектных взаимоотношений




Рисунок — правило принятия решения по выбору медицинских технологий


^ ПРИЛОЖЕНИЕ Г

(рекомендуемое)

СТРУКТУРА ОТЧЕТА ОБ ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


Название технологии, являющейся объектом оценки (для лекарственного средства приводятся непатентованное наименование в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, торговые наименования).

Описание ситуации, в которой оценивается применение технологии:

Стратегия поиска информации о медицинской технологии:

Доказательства эффективности и безопасности медицинской технологии

Доказательства экономической целесообразности (приемлемости) медицинской технологии

Дополнительная информация об особенностях и результатах применения технологии

Выводы

Рекомендации:



^ ПРИЛОЖЕНИЕ Д

(рекомендуемое)

СТРУКТУРА ОТЧЕТА О КРАТКОЙ ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


  1. Название технологии (для лекарственных средств: непатентованное наименование, торговые названия в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, фармакотерапевтическая группа).

  2. Показания для применения (для лекарственных средств - согласно Государственному реестру лекарственных средств).

  3. Наличие медицинской технологии в нормативных документах, регулирующих объемы и качество медицинской помощи в ситуациях, соответствующих показаниям к применению (стандартах медицинской помощи, Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств России, утверждаемого Правительством РФ, Перечне жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН, др. документах в зависимости от задач работы).

  4. Наличие технологии в клинических рекомендациях высокого методического качества.

  5. Результаты ОМТ, проведенной другими организациями.

  6. Результаты систематических обзоров, метаанализов.

  7. Результаты РКИ, представленных в библиографической базе данных MEDLINE (при отсутствии систематических обзоров, отчетов ОМТ или завершенных после выхода систематических обзоров, отчетов ОМТ).

  8. Дополнительная информация.

  9. Выводы.

  10. Практические рекомендации

^ ПРИЛОЖЕНИЕ А

(рекомендуемое)

СТРУКТУРА ОТЧЕТА ОБ ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


Название технологии, являющейся объектом оценки (для лекарственного средства приводятся непатентованное наименование в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, торговые наименования).

Описание ситуации, в которой оценивается применение технологии:

показания к применению (те, которые являются предметом оценки);

целевая группа пациентов (населения), в которой применяется технология;

способ применения технологии.

Доказательства эффективности и безопасности медицинской технологии

Число и качество исследований, в которых изучалось применение технологии

Эффект применения технологии (критерии оценки эффекта, размер эффекта)

Нежелательные явления при применении технологии

Доказательства экономической целесообразности (приемлемости) медицинской технологии

Цена технологии

Число и качество исследований, в которых изучалась экономическая целесообразность технологии

Дополнительная стоимость года сохраненной жизни или года качественной жизни при применении исследуемой технологии по сравнению с альтернативной технологией

Дополнительная информация

Выводы

Рекомендации:

по применению медицинской технологии

по направлениям дальнейшего исследования медицинской технологии


^ ПРИЛОЖЕНИЕ Б

(рекомендуемое)

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА


Клиническое исследование эффективности медицинского вмешательства

Ясно ли описаны ли критерии включения и исключения больных?

Была ли контрольная группа?

Использовалась ли рандомизация?

Использовалось ли «ослепление»?

Есть ли информация о побочных эффектах?

Есть ли информация о числе досрочно выбывших из исследования?

Есть ли информация о том, насколько полно и правильно больные получали лечение?

Являются ли различия в результатах статистически и клинически значимыми?

^ Клиническое исследование диагностического теста

Использовалось ли сопоставление с «золотым стандартом»?

Использовался ли для сравнения с «золотым стандартом» «слепой» метод?

Был ли четко описан способ формирования исследуемой группы больных?

Представлены ли в этой группе больные с разной степенью тяжести заболевания, разными формами болезни?

Оценивалась ли надежность и воспроизводимость теста?

Рациональна ли определена граница между нормой и патологией?

Описана ли достаточно подробно тактика применения теста?

Оценена ли прогностическая ценность теста?

Оценивалась ли общая полезность теста для улучшения прогноза лечения?

^ Когортное исследование

Ясно ли описан способ формирования когорты?

Были ли сравниваемые когорты сопоставимы между собой?

Все ли участники завершили исследование?

Тщательно ли проводилось выявление исходов?

Использовались ли у всех участников одинаковые методы выявления исходов?

^ Исследование «случай-контроль»

Был ли заранее определен метод отбора единиц наблюдения?

Все ли пациенты были включены в исследование в начале заболевания?

Были ли сопоставимы основная и контрольная группа по всем признакам, кроме изучаемого?

Применялись ли в основной и контрольной группе одинаковые методы выявления воздействия изучаемого фактора?

Были ли эти методы минимально подвержены систематической ошибке?

^ Систематический обзор, метаанализ

Все ли исследования по изучаемому вопросу были выявлены?

Были ли включены в метаанализ только исследования с низкой вероятностью систематической ошибки?

Однородны ли включенные в метаанализ исследования?

Взвешены ли включенные в обзор исследования по размеру выборки?

^ Клинико-экономическое исследование

Ясно ли сформулированы цель и задачи исследования?

Указана ли позиция исследования? Соответствует ли она задаче, для решения которой предполагается использовать результаты?

Является ли данное исследование сравнительным?

Достаточно ли полно представлена информация об исследуемом вмешательстве и вмешательстве, использованном в качестве альтернативы для сравнения?

Есть ли обоснование выбора вмешательства, с которым проводилось сравнение эффективности и экономической целесообразности исследуемого лекарственного средства (кроме тех случаев, когда проводился анализ стоимости болезни)? Соответствует ли выбранное для сравнения вмешательство задаче, для решения которой предполагается использовать результаты исследования?

Представлено ли подробное и понятное описание методики проведения клинико-экономического исследования ?

Представлены ли данные об эффективности каждого из исследуемых вмешательств? Достаточно ли они надежны?

Если эффективность оценивалась по результатам собственного исследования, то совпадают ли его результаты с результатами других аналогичных исследований?

Соответствуют ли выбранные критерии оценки эффективности исследуемого вмешательства задаче, для решения которой предполагается использовать результаты?

Представлена ли информация об окончательных (“жестких”) показателях эффективности исследуемых вмешательств (продолжительности и качестве жизни пациентов)?

Учтены ли все существенные затраты, связанные с применением исследуемых вмешательств (с учетом выбранной позиции исследования)?

Указаны ли источники информации о ценах, используемых при расчетах затрат?

Если период наблюдения составлял год и более, проводилось ли дисконтирование затрат?

Проводился ли анализ чувствительности?

Соответствуют ли выводы полученным результатам?


^ ПРИЛОЖЕНИЕ В

(рекомендуемое)

СТРУКТУРА ОТЧЕТА О КРАТКОЙ ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ


Название технологии (для лекарственных средств: непатентованное наименование, торговые названия в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, фармакотерапевтическая группа).

Показания для применения (для лекарственных средств - согласно Государственному реестру лекарственных средств).

Наличие медицинской технологии в нормативных документах, регулирующих объемы и качество медицинской помощи в ситуациях, соответствующих показаниям к применению (стандартах медицинской помощи, Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств России, утверждаемого Правительством РФ, Перечне жизненно необходимых лекарственных средств Формулярного комитета РАМН, др. документах в зависимости от задач работы).

Наличие технологии в клинических рекомендациях высокого методического качества.

Результаты ОМТ, проведенной другими организациями.

Результаты систематических обзоров, метаанализов.

Результаты РКИ, представленных в библиографической базе данных MEDLINE (при отсутствии систематических обзоров, отчетов ОМТ или завершенных после выхода систематических обзоров, отчетов ОМТ).

Дополнительная информация.

Выводы.

Практические рекомендации



ideologiya-prevoshodstva-zinovev-a-a-na-puti-k-sverhobshestvu-doc.html
ideya-11-razvitie-posledovatelnogo-liderstva-harward-business-review-spisok-samih-peredovih-idej-2006-goda.html
ideya-6-dikaya-nauka-harward-business-review-spisok-samih-peredovih-idej-2006-goda.html
ideya-bogoizbrannosti-folklor-kak-specificheskij-rod-tvorcheskoj-deyatelnosti-osobennosti-folklora-istoricheskie.html
ideya-evropi-istoriya-i-sovremennost-preambula.html
ideya-metoda-i-prostranstvo-metoda-2-3-4.html
  • znanie.bystrickaya.ru/522-informaciya-o-edinolichnom-ispolnitelnom-organe-emitenta-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-evraz-obedinennij.html
  • studies.bystrickaya.ru/kremlyovskie-rubinovie-zvezdi.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/programma-vstupitelnogo-ekzamena-v-magistraturu-dlya-inostrannih-uchashihsya-napravlenie-032700-68-filologiya.html
  • writing.bystrickaya.ru/elementi-oformlennya-suchasnogo-gazetnogo-vidannya.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-vstupitelnogo-ekzamena-v-aspiranturu-ssei-fgbou-vpo-reu-im-g-v-plehanova.html
  • control.bystrickaya.ru/dati-poezdki.html
  • turn.bystrickaya.ru/polozhenie-o-provedenii-kvalifikacionnih-turnirov-v-gorodskom-shahmatnom-klube-ul-dubrovinskogo-astrahan-2012.html
  • books.bystrickaya.ru/chast-vtoraya-itogi-pervoj-filosofii-pozdneantichnie-koncepcii-bitiya-ontologicheskie-idei-glavnih-shkol-rannego.html
  • composition.bystrickaya.ru/osnovnie-sredstva-kak-obekt-buhgalterskogo-uchyota-stranica-3.html
  • tests.bystrickaya.ru/matematik-i.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-m-allahverdov-yaizvinyayus-potomu-chto-voobshe-ne-znal-ob-etom-seminare-ne-bil-gotov-ktomu-zhe-menya-zhdut-poetomu-na-ochen-korotkoe-vremya-tolko-mog-pridti.html
  • tests.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-po-vipolneniyu-kontrolnih-rabot-dlya-studentov-zaochnogo-fakulteta-dlya-grupp-bua-but-epp-etr-men-et-epb-ekaterinburg-2010.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-uchebnoj-disciplini-mehanika-osnovi-mehaniki-sploshnih-sred-vuzovskogo-komponenta-cikla-opd-f-1-dlya-specialnostej-010400-fizika-i-013800-radiofizika-i-elektronika-sostavitel-stranica-7.html
  • knigi.bystrickaya.ru/shkolnie-i-vuzovskie-uchebniki-po-istorii-novouralske-obrazovanie-i-nauka-materiali-ii-oj-regionalnoj-nauchno-prakticheskoj.html
  • tests.bystrickaya.ru/konspekt-uroka-po-literature-v-10-klasse-tema-a-s-griboedov-gore-ot-uma.html
  • books.bystrickaya.ru/epilog-sokratovskij-dialog-sobstvennoj-religioznosti-iz-ust-ejnshtejna-imeyut-osobennuyu-cennost-v-oboznachennom.html
  • znanie.bystrickaya.ru/7-8-klass-maks-ball-90-prikaz-ot-20-12-2010-g-638-ob-itogah-ii-etapa-vserossijskoj-olimpiadi.html
  • lesson.bystrickaya.ru/novie-dannie-o-sputnikah-bolshih-planet-chast-2.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema-vremya-provedeniya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/4-sneg-i-firn-zadachi-orientirovanie-v-gornoj-mestnosti-59-orientirovanie-v-srednegore-60.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-ispolzuemoj-literaturi-dlya-pedagoga-dopolnitelnaya-obrazovatelnaya-programma-shkola-navigatorov-kategoriya.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sovershenstvovanie-poryadka-vzaimodejstviya-mintransa-rossii-i-fts-rossii-pri-obustrojstve-punktov-propuska-cherez-gosudarstvennuyu-granicu-rossijskoj-federacii-i-osushestvlenii-v-nih-kontrolnih-i-nadzornih-funkcij.html
  • literatura.bystrickaya.ru/shel-tisyacha-vosemdesyat-shestoj-den-oboroni-zapolyarya-zdes-za-polyarnim-krugom-kak-soobshalos-v-svodkah-sovinformbyuro-v-seredine-leta-sorok-chetvertogo-goda-p-stranica-7.html
  • grade.bystrickaya.ru/ob-uchastii-v-konkurse-poznanie-i-tvorchestvo.html
  • thesis.bystrickaya.ru/pravila-po-ohrane-truda-na-predpriyatiyah-i-v-organizaciyah-mashinostroeniya-razrabotani-inzhenernim-centrom-obespecheniya-bezopasnosti-v-promishlennosti-golovnoj-otr-stranica-11.html
  • knigi.bystrickaya.ru/ribya-kost-nazvanie-literaturnij-almanah.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-xi-socialnaya-struktura-obshestva-i-etnicheskie-obshnosti-lyudej-titov-v-f-f56-filosofiya-uchebnik-dlya-studentov.html
  • thescience.bystrickaya.ru/isasha-tjndeme.html
  • shpora.bystrickaya.ru/yu-p-melenteva-nauchnie-i-tehnicheskie-biblioteki-2008-s-45-50.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-tretyasasha-odin-na-odin.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-kriterii-vibora-kreditnih-uslug-klassifikaciya-kreditnih-operacij-v-sootvetstvii-s-tipom-zaemshika-2.html
  • bukva.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-laboratornoj-rabote-ognetushiteli.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/poselok-plastun-poluchit-sok-v-kazani-projdet-konferenciya-sportivnoe-nasledie-universiadi-2013-8-k-450-letiyu.html
  • letter.bystrickaya.ru/neravnopravie-tajna-na-dne-kolodca.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema54-upravlenie-rashodami-2-osnovi-professionalnoj-etiki-buhgaltera-123-tema-obshie-trebovaniya-etiki-predyavlyaemie.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.